多模式鎮痛護理在預防游離皮瓣術后血管危象中的應用

唐美華

（蘇州工業園區星湖醫院，江蘇 蘇州 215000）

隨著顯微外科技術的發展，游離皮瓣成活率已超過90%，但仍無法完全避免游離皮瓣術后血管危象的發生，而防治血管危象是游離皮瓣成活的關鍵因素[1]。在誘發血管危象的眾多因素中，術后疼痛可使交感神經興奮，血液高凝，血管收縮引起血管痙攣或血栓形成，嚴重者導致皮瓣發生壞死。據疼痛護理的發展方向，2012年10月-2014年05月，我們采用多模式鎮痛護理使游離皮瓣患者最大限度的減輕術后疼痛，使患者的情緒保持在良好狀態，有效預防手術治療之后疼痛導致所誘發的血管栓塞與痙攣，減少血管危象發生，促進游離皮瓣的成活。

1 研究資料

選取我院2012年10月-2014年5月收治的行游離皮瓣手術的患者50例，隨機分為兩組。實驗組25例術后病人靜脈自控鎮痛、以及行神經阻滯鎮痛等多模式下鎮痛處理，男21例，女4例，年齡21～50歲，具有肝腎功能不全、心肺疾病等全身性疾病等患者排除。對照組25例采用傳統疼痛護理，男20例，女5例，年齡19～51歲。游離皮瓣手術：選取股前外側皮瓣共35例、尺動脈腕上支皮瓣共10例、下腹部皮瓣共5例，實驗組股前外側皮瓣17例，尺動脈腕上皮支皮瓣5例，下腹部皮瓣3例，對照組，股前外側皮瓣18例，尺動脈腕上皮支皮瓣5例，下腹部皮瓣2例。

2 術后護理

2.1 心理護理

由于游離皮瓣手術多為修復意外傷害損傷，許多患者為二次甚至多次手術，需要取自身皮瓣來修復創面，在原有創面的基礎上會增加創傷，一些患者有過前次手術的不良影響，擔心手術失敗，進而誘發精神壓力過大。對患者進行術前心理疏導，通過治愈病例鼓勵患者，護理團隊耐心宣教手術前后的相關注意事項、可能出現的問題及應對措施，使患者對手術治療、麻醉、護理樹立信心，為配合治療護理打好心理基礎。

2.2 疼痛護理

游離皮瓣手術患者術后在檢查、治療、護理過程中都會產生不同程度的疼痛，采取恰當的鎮痛措施可大大減輕疼痛程度。由于擔心鎮痛藥的副作用，傳統上游離皮瓣術后患者出現難以忍受的疼痛，才考慮予以肌注鹽酸哌替鎮痛。近年來提倡舒適無痛護理，能大幅度降低患者由于疼痛所誘發的負性情緒；對疼痛誘發的血管痙攣、栓塞的發生采取措施，可降低游離皮瓣術后血管危象的發生率。術后在常規輸液外另開放一路靜脈通道，予鎮痛泵72h持續泵注鎮痛液（舒芬太尼200ug+0.9%NS 150ml+托烷司瓊5mg，輸注速度2ml/h，自控追加劑量1ml/h,鎖定輸注時間15min）。檢查過程、治療以及護理時，動作要準確、輕柔，換藥前3min按壓鎮痛泵自控鍵，等自控鎮痛藥液起效后換藥，如有較大面積的換藥，適合的病例請麻醉科醫生給予低濃度局部麻醉藥物在超聲引導下進行神經阻滯后再行換藥，并且在換藥過程中先使用0.9%NS浸濕敷料然后慢慢揭開敷料，在整個換藥操作中動作盡量輕柔，最大程度減少疼痛的刺激，預防因換藥疼痛引發的血管痙攣。每日使用數字疼痛評分表評估疼痛程度，持續動態觀察止痛效果，以便及時調整用藥。

2.3 觀察生命體征

患者臥床1周，絕對臥床，患肢抬高30-40cm利于靜脈回流。設專人看護，心電監護儀持續動態監測生命體征，記錄患者24 h體液出入量，定期檢查血常規、血生化等實驗室指標。

2.4 血管危象的判斷和處理

血運觀察指標：皮溫、皮色、張力和毛細血管反應，在游離皮瓣移植術后早期主要是血管蒂供血方式，手術后期游離皮瓣慢慢從邊緣創面不斷吸取營養進行物質與物質的交換；在血運成功建立后，觀察游離皮瓣的血運情況。在手術之后3天以內， 30～60分鐘觀察1次皮瓣的顏色毛細血管反應、溫度和腫脹程度。皮瓣微紅或鮮紅提示血運良好，紫紅色提示明靜脈回流減少，如果出現發紺說明出現靜脈回流障礙，皮瓣灰白或蒼白意味著動脈供血不足或者出現阻塞。皮溫下降提示動脈供血不足，溫度增高則提示靜脈淤血。術后常規予40-60W烤燈照射，距離45～50㎝，皮瓣用無菌棉紗遮蓋。毛細血管充盈反應正常壓按后1-3秒恢復充盈，如果延長3秒以上提示存在血運障礙，立即匯報醫生對癥處理。

2.5 藥物治療護理

在手術之后常規給予抗凝、抗炎、抗痙攣治療。嚴密觀察輸液部位，防止藥液外滲和靜脈炎的發生。鹽酸罌粟堿肌肉注射頻繁易致臀部肌肉腫脹、疼痛，可交替兩側臀大肌注射，立即予新鮮土豆片貼敷，可明顯緩解疼痛不適。

3 結 果

實驗組血管危象發生率低于對照組。（表1）

表1 兩組游離皮瓣患者術后血管危象發生率比較

4 討 論

目前游離皮瓣修復術日趨成熟，術后預防血管危象等情況的出現是手術成功或者失敗的重要影響因素。術后疼痛可加劇交感神經的興奮性，促進血液內部收縮血管的物質上調，對于外周血管如微小血管可導致其廣泛的收縮，同時高凝狀態下的血液，易出現游離皮瓣的血管出現痙攣、栓塞，發生血管危象，降低游離皮瓣成活率。近年研究證實疼痛也存在著外周和中樞敏化的可能,在鎮痛的同時,阻斷外周和中樞敏化是治療急性疼痛關注的重點之一。急性疼痛存在著多靶點機制,而單一的止痛藥物和鎮痛方式難以取得良好的術后鎮痛作用而避免明顯的鎮痛相關副作用,多種模式下復合的鎮痛方式可采用不同鎮痛方法或者使用不同藥物的搭配組合，在降低鎮痛藥物劑量的同時保證鎮痛效果。實驗組采用病人靜脈自控鎮痛、神經阻滯鎮痛等多種模式鎮痛，針對疼痛的不同靶點機制針對性的鎮痛，達到持續無痛的目的。術前與患者進行深入溝通，使其充分了解并配合將要進行的醫療、護理過程；疼痛監測，密切觀察血運變化，及早發現并處理血管危象。在對照組中7例患者，2例出現動脈危象，2例出現靜脈危象，3例出現動脈痙攣；6例患者采取了換藥、拆除部分縫線、側切口放血濕敷等措施，1例再次手術進行探查；實驗組中1例患者出現動脈痙攣，經肌肉注射罌粟堿解痙后緩解，實驗組和對照組皮瓣均移植成活。

舒適化無痛護理是目前臨床護理新模式，可有效改善皮瓣移植患者心理，促進醫生、護士和患者之間的關系和諧發展[3]。多模式鎮痛護理能顯著降低游離皮瓣術后血管危象的發生，提高患者舒適度和游離皮瓣成活率。