電生理檢測在上肢神經損傷中的應用進展

陳國平 江建中 謝兆林 甘鋒平

【摘要】 隨著醫學技術和醫療設備的不斷發展，電生理檢測方法在診斷上肢神經損傷中的應用也越來越廣泛，電生理檢測在上肢神經損傷的治療中具有十分重要的地位，因此探究其應用進展具有重要的臨床研究意義。然而，對于電生理檢測在上肢神經損傷治療的規范性研究開展較少，對于不同的神經損傷類型其發生機制及進展的影響也各不相同。因此，本文通過闡述電生理檢測臂叢神經損傷、尺神經損傷、橈神經損傷、產癱和手術過程中的電生理檢測，進而分析電生理檢測在上肢神經損傷中的應用進展，而為改善臨床中護理方式提供一定的理論依據。

【關鍵詞】 電生理檢測; 上肢; 神經損傷

doi：10.14033/j.cnki.cfmr.2019.27.079 文獻標識碼 A 文章編號 1674-6805（2019）27-0-03

Progress of Electrophysiological Detection in Nerve Injury of Upper Limb/CHEN Guoping，JIANG Jianzhong，XIE Zhaolin，et al.//Chinese and Foreign Medical Research，2019，17（27）：-185

【Abstract】 With the development of medical technology and medical equipment，the application of electrophysiological detection methods in the diagnosis of upper limb nerve injury is extensive，and electrophysiological detection plays an important role in the treatment of upper limb nerve injury.Therefore，it is of great clinical significance to explore the progress of electrophysiological detection.However，there are few normative studies on the treatment of upper limb nerve injury by electrophysiological detection，and the effects of electrophysiological detection on the pathogenesis and progress of different types of nerve injury are also different.Therefore，this paper elaborates the electrophysiological detection of brachial plexus injury，ulnar nerve injury，radial nerve injury，obstetric paralysis and surgical process，and then analyses the application progress of electrophysiological detection in upper limb nerve injury，and provides a theoretical basis for improving clinical nursing methods.

【Key words】 Electrophysiological detection; Upper limb; Nerve injury

First-authors address：Guigang Peoples Hospital，Guigang 537100，China

近年來由于受到各類因素的影響，人體出現上肢神經損傷的情況日趨增多。有大量臨床治療病例顯示，患有上肢神經損傷的病人由于無法得到及時的治療或醫院誤診，結果導致治療無法達到預期效果，甚至導致患者殘疾，從心理和生理上嚴重影響患者的健康，進而使患者無法進行正常的工作、社交活動[1]。臨床相關研究表明，較為常見的上肢神經損傷主要可以包括臂叢神經損傷、橈神經損傷、肌皮神經損傷、尺神經損傷、腋神經損傷以及正中神經損傷等[2]。隨著醫學技術和醫療設備的不斷發展，電生理檢測方法在診斷上肢神經損傷中的應用也越來越廣泛。首先，采取電生理檢測的方法能夠準確判斷神經損傷的發生部位以及做出定性診斷。對于臂叢神經中的神經根、神經系和神經干部的撕脫傷以及患者上肢各個神經部位來說，電生理檢測的診斷方式可以定位其損傷部位。同時電生理檢測可以準確診斷人體上肢五大神經受損的范圍以及部位。例如當人體出現神經卡壓癥時，電生理能夠檢測出患者所受壓迫的程度以及所受壓力部位;其次，采取電生理檢測的方法能夠有效確定人體受損神經恢復后再生的速率以及時間[3]。當人體出現上肢神經損傷的情況后，對患者定期采取電生理檢測的方法，在不同的治療方式下都可以通過新生電位的變化趨勢來得出受損神經的再生速度、手術預后情況以及再生效果;另外，采取電生理檢測的方法可以準確分析人體的肌肉功能，進而在一定程度上為準確診斷疾病、判斷患者病情提供依據;與此同時，采取電生理檢測的方式能夠有效診斷人體神經肌肉疾病以及鑒別周圍神經損傷;此外，采取電生理檢測的方式有利于確定神經受損的程度從而制定合適的手術治療方案，在手術過程中對患者采取超強程度的電刺激，將有助于受損周圍神經再生。

1 電生理檢測臂叢神經損傷

通過對臂叢神經下股、根、束支以及干支的支配肌進行針電極肌電圖以及神經傳導研究分析，判定患者神經受損程度以及患者的神經受損部位[4]。綜合對患者臂叢神經的感覺神經動作電位和體感誘發體位的檢測情況以及患者頸椎旁肌的針電極肌電圖，能夠確定患者神經受損的類型為節前、節后損傷或者根性損傷。對于人體的上干損傷和C5類型的損傷來說，在患者副神經和膈神經采取針電極肌電圖和復合肌肉動作電位檢測能夠有效判定損傷類型屬于節前或者節后損傷[5]。節前損傷患者的副神經以及膈神經功能處在嚴重損傷甚至完全喪失的情況，而當出現合并感覺神經動作電位和體感誘發電位消失則意味著此損傷類型屬于節后損傷。

對臀叢的支、干和束以及臀叢神經具有損傷的患者來說，在進行手術治療之后可以根據對患者所采取的手術治療方案以及日期、觀察對患者的近端肌肉到遠端肌肉進行檢測所得出的再生范圍，進而預測患者疾病的可能病程和結局[6]。此外，在患者的同一塊肌肉上采取方向各不相同的進針方式，有助于準確判斷患者受損神經手術后的再生恢復治療效果。在患者做出對應的放松或者收縮肌肉的動作時，以移位神經的變化情況為依據，進行合理準確的電生理檢測[7]。

當患者的膈神經發生移位達肌皮神經時，使患者做出屈肘以及深呼吸同時進行的動作，此時觀察是否有伴隨著患者的呼吸頻率所產生出的新生電位[8]。當患者的膈神經發生移位達腋神經時，使患者做出肩外展和深呼吸同時進行的動作，此時觀察是否有新生的神經，進而判斷患者的神經再生效果。當患者的副神經發生移位達肩胛上神經時，使患者做出肩外旋和聳肩同時進行的動作，此時若對患者的乳突后進行刺激，則CMAP的記錄應位于患者的背闊肌[9]。

對患者采取了C7移位的手術后，需要對其進行電生理檢測，且當進行移位神經時所采取的方法不同時，監測的方式也不同。對于進行了I期手術的患者來說，應在進行手術治療后的3到6個月對患者神經的再生情況進行監測，同時SEP的記錄應位于患者的同側頭皮，此時刺激患者的胸鎖關節若有SEP存在，就意味著患者的尺神經部位已經出現了神經再生[10]。對于進行了Ⅱ期手術的患者來說，使患者做出上肢后伸、內收的動作，同時記錄應位于患者神經受損部位所支配的橈側屈腕肌等，若此時有活動電位的產生，則意味著已經出現了神經再生，應及時測定其神經傳導的速度。

2 電生理檢測尺神經損傷

大量臨床數據表明，尺神經損傷是上肢神經損傷中最為常見的一種，臨床治療中由于尺神經損傷的癥狀和頸椎間盤突出征、腕尺管綜合征及胸廓出口綜合征的癥狀相似，在診斷和鑒別尺神經損傷上存在著一定困難，極易出現誤診的情況[11]。對于尺神經損傷來說，臨床早期治療是十分重要的，而采取電生理檢測的方法在早期診斷中具有重要地位，它能夠準確定位尺神經卡壓進而做出診斷。臨床研究表明，電生理檢測是診斷尺神經損傷中常用的方法之一，具有無創傷、操作簡單等優點，若能及時通過電生理檢測準確診斷尺神經損傷，在手術過后患者的治療效果更佳，有助于受損功能的恢復[12]。因此，電生理檢測是肱骨髁上骨折所造成的尺神經損傷的重要診斷方法，它能夠有效地提高臨床診斷的準確程度，降低誤診漏診出現的概率，從而為手術治療方案的選取提供重要的依據。

3 電生理檢測橈神經損傷

橈神經作為上肢神經之中最大的一條，是臂叢神經的延續。臨床診斷中，除了通過上臂后面以及橈神經所支配的部位感覺異常等癥狀來定位橈神經以外，采用電生理檢測的方式也能夠準確診斷橈神經損傷部位，為患者的受損程度提供一定依據。臨床研究證實，橈神經的臨床癥狀表現隨著受損部位的不同而不同，電生理檢查不僅可以準確定位橈神經的受損部位，還可以準確鑒別橈神經損傷和C7神經病根以及臂叢后束病變三者的差異[13]。因此，電生理檢測橈神經損傷具有重要的臨床意義。

4 電生理檢測產癱

產癱檢測的特征主要包括同步興奮現象及高頻高幅電位現象。同步興奮電位指的是在肩外展受到限制的情況下，患者的大圓肌和背闊肌以及岡下肌和三角肌會產生同步興奮的現象[12]。處于肩外展的情況下時，若岡下肌和三角肌及大圓肌和背闊肌都出現收縮現象，此時針電極肌電圖能夠對其運動單位電位進行有效記錄[13]。以是否出現同步興奮現象為依據，對于產癱患者來說，肩外展受到限制的類型主要包括阻力型、動力型以及混合型。在產癱檢測特征的基礎上，能夠為產癱肩外展在受到限制情況下所采取的治療方式及分類方式的制訂提供一定的理論依據[14]。高頻高幅電位現象指的是當受損神經處于再生時，其運動單位組成會呈現增長的趨勢，此時運動單位電位波幅也呈現出相應的增大現象，從而使針電極肌電圖監測出高頻放電的現象[15]。

5 手術過程中的電生理檢測

臨床中較為常見的神經損傷主要為臂叢神經損傷以及上肢周圍神經損傷，在手術過程中采取電生理檢測的方式既有助于判斷神經損傷的類型性質及對神經損傷的部位進行定位，為手術治療方案的采納提供一定的依據，又可以準確有效地分析手術的治療效果，防止神經再生的過程中再次受到損傷，同時通過持續對患者采取電刺激的手段以加快受損神經纖維的再生速度[16]。

在手術過程中所采取的電生理檢測技術主要有CMAP、NAP以及SEP等。其中，NAP檢查的是電生理檢測的刺激部位到患者的靶肌肉運動通路的完整程度，NAP檢查的是電生理檢測的刺激部位到患者的神經干傳導通路的完整程度，而SEP檢查的是電生理檢測的刺激部位到患者的中樞感覺通路的完整程度。目前國內外對于SEP以及CMAP的電生理檢測技術研究較為廣泛，而對于NAP來說，由于其檢測技術的要求高，因此國內外的研究較少。越來越多的臨床研究表明，在手術過程中采取NAP的電生理檢測技術能夠有效評價患者的上肢神經損傷，同時在早期進行手術治療的檢測中具有其獨有的優勢。NAP電生理檢測技術記錄的電位是包括了感覺神經和運動神經的神經干動作電位，研究證實，在手術過程中采取NAP檢查直接影響了被檢查神經段的組織學，且通過檢測的波幅來判斷患者的治療情況。值得注意的是，當再生軸索沒有到達患者的靶肌肉時，對其損傷神經的前端進行刺激，無法在靶肌肉處記錄到CMAP，然而能夠于患者的再生軸索的終端有效記錄NAP。

手術過程中對患者采取電生理檢測具有以下幾個優點：術中電生理檢測可以準確定位患者神經的損傷性質、損傷程度以及損傷部位，進而有助于手術方案的制定;術中電生理檢測能夠獲取手術治療效果的相關信息;術中電生理檢測可以防止神經纖維的損傷;術中電生理檢測能夠有效刺激促進神經再生。但對于電生理檢測中的NAP、SEP技術來說，它們只能從定性的角度評價患者的神經功能情況，而記錄到的波幅大小、潛伏期的時間長短是否具有臨床意義暫無定量指標。因此，這也是手術過程中的電生理檢測技術面臨的難題之一。

相關臨床研究顯示，對臀叢神經受損的患者進行電刺激的過程中，將體感誘發電位的記錄位于患者的頭皮部位，NAP的記錄位于患者的束支部位[17]。研究結果表明：在15例手術患者中有3例手術患者的體感誘發電位消失，但是其上干的外觀呈現出正常狀態，有5例手術患者的損傷類型為C7根性，但是其體感誘發電位仍然存在[18]。其中，體感誘發電位的出現意味著患者所受到刺激的部位直到患者的神經中樞具有一定的連續性，此時所采取的手術方式為神經移植。手術治療后，有2例患者的體感誘發電位在手術治療過后消失，但是其尺神經以及正中神經內出現NAP，診斷結果證明受損傷類型為節前損傷[19]。當對具有節前損傷的患者采取的手術方式為副神經、健側C7或者膈神經移位時，使用電生理檢測能夠準確有效地判定移位神經的情況，起到關鍵性作用。

手術過程中評價神經瘤以及疤痕所在處的生理功能在一定程度上決定了最終所采取的手術治療方案。相關學者的臨床研究表明，在刺激神經瘤所在處的左右端同時，對所出現的NAP進行記錄，若NAP出現，則此時所采取的手術方式為神經松懈術;相反地，若NAP不存在，則此時所采取的手術方式為切除患者的神經瘤[20]。另有臨床研究數據表明，手術治療上肢神經損傷的過程中，在刺激神經瘤的遠端以及近端的同時，對所出現的靶肌肉CMAP進行記錄[21]。相比于對神經瘤進行遠端刺激，若對神經瘤進行近端刺激所出現的CMAP波動幅度有50%的降幅，則此時采取的手術方式為神經松懈術[22];若對神經瘤進行近端刺激所出現的CMAP波動幅度的下降>50%，則此時所采取的手術方式為切除患者的神經瘤[23-26]。總而言之，在上肢神經損傷手術過程中采取電生理檢測的方式，能夠準確地判定體內神經瘤的生理功能，進而為合理選擇手術治療方案提供有效依據，在提高手術治療效果方面具有重要的臨床意義。

綜上所述，采取電生理檢測的方法能夠準確判斷神經損傷的發生部位以及做出定性診斷，能夠有效確定人體受損神經恢復后再生的速率以及時間，同時可以準確分析人體的肌肉功能，有利于確定神經受損的程度從而制定合適的手術治療方案，進而在一定程度上為準確診斷疾病、判斷患者病情提供依據。此外，在進行電生理檢測的過程中，對臂叢神經的支配肌進行針電極肌電圖以及神經傳導研究分析，可以準確判定患者神經受損程度以及患者的神經受損部位。同時，對尺神經以及橈神經損傷在治療過程中進行電生理檢測，能夠準確定位損傷部位，有效提高臨床診斷的準確程度。因此，根據較為常見的上肢神經損傷類型，從電生理檢測臂叢神經損傷、尺神經損傷、橈神經損傷、產癱和手術過程中的電生理檢測出發，探究電生理檢測在上肢神經損傷中的應用進展，將在一定程度上有利于患者的治療，對今后的治療方式的改善產生重要影響。

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（收稿日期：2019-04-03） （本文編輯：張亮亮）