孕11-13＋6周胎兒顱內(nèi)結(jié)構(gòu)超聲特征在診斷開放性脊柱裂中的應(yīng)用

樸雪梅 梁峰 屈曉燕 賈志紅

北京市平谷區(qū)醫(yī)院超聲科（北京101200）

脊柱裂（spina bifida，SB）是一種胎兒常見的先天性神經(jīng)管畸形（無(wú)腦兒、脊柱裂、腦膨出），具有極高的致殘率和致死率。據(jù)1986-1987年我國(guó)新生兒監(jiān)測(cè)資料顯示［1］，神經(jīng)管畸形占新生兒的0.274%，其中開放性脊柱裂（open spina bifida，OSB）占30.9%。早孕期間由于脊柱骨化尚未完全，超聲難以直接觀察脊柱的形態(tài)和排列異常等直接征象，但超聲觀察OSB顱內(nèi)改變判斷脊柱裂的可靠性卻高于脊柱裂的直接征象［2］。目前OSB早孕期主要的篩查方法是超聲檢查顱內(nèi)透明層。有研究發(fā)現(xiàn)［3］，孕11-13+6周檢測(cè)胎兒顱內(nèi)的透明層超聲特征，可幫助診斷OSB；近年來(lái)一些研究報(bào)道［3-4］，通過(guò)檢測(cè)胎兒的后腦結(jié)構(gòu)的超聲特征，也可篩查OSB。但臨床上尚無(wú)統(tǒng)一標(biāo)準(zhǔn)，不同方法間的鑒別效能存在差異，因此，選擇合理有效的方法對(duì)早期篩查OSB具有重要的意義［5］。本研究回顧性分析早孕期產(chǎn)前超聲檢查OSB胎兒的顱內(nèi)透明層聲像圖特征和厚度，聯(lián)合后腦結(jié)構(gòu)的觀測(cè)值BS、BSOB得出BS/BSOB，隨訪至產(chǎn)后，探討二者聯(lián)合檢測(cè)在診斷孕11-13＋6周OSB中的臨床價(jià)值。

1 資料與方法

1.1 一般資料連續(xù)入選2011年7月至2018年5月在北京市平谷區(qū)醫(yī)院建檔并行孕11-13+6周頸部透明帶（Nuchal Translucency，NT）厚度測(cè)量，同時(shí)檢測(cè)后腦結(jié)構(gòu)，懷疑為OSB的52例胎兒作為OSB組，平均12.3孕周，經(jīng)引產(chǎn)后尸檢證實(shí)。同期隨機(jī)選取80例健康胎兒作為對(duì)照組。

納入標(biāo)準(zhǔn)：（1）經(jīng)病史、超聲、引產(chǎn)或隨訪至產(chǎn)后等檢查證實(shí)存在OSB；（2）胎兒超聲估測(cè)孕周與妊娠月經(jīng)齡相符；（3）胎兒母親20～45歲，孕婦無(wú)精神病病史、無(wú)溝通交流障礙；（4）孕婦簽署知情同意書。

排除標(biāo)準(zhǔn)：（1）有露腦畸形、無(wú)腦兒、雙胎及多胎等胎兒；（2）孕婦有妊娠糖尿病、妊娠高血壓等且難以控制的嚴(yán)重疾病；（3）孕婦有心、肝、腎等嚴(yán)重性疾病。

1.2 方法所有胎兒均在孕11-13+6給予超聲檢查間腦及中腦形態(tài)，測(cè)量顱內(nèi)透明層厚度（ITT）及對(duì)BS、BSOB進(jìn)行觀察測(cè)量，計(jì)算BS/BSOB比值。首先比較2組超聲檢查ITT結(jié)果及BS/BSOB結(jié)果差異，然后對(duì)ITT聯(lián)合BS/BSOB的診斷效能進(jìn)行ROC曲線分析。

超聲檢查：孕婦取平臥位先通過(guò)GE Voluson E8型彩色多普勒超聲診斷儀（經(jīng)腹部容積探頭和經(jīng)陰道探頭，頻率分別為4～8 MHz和6～12 MHz），獲得胎兒正中矢狀切面常規(guī)檢查IT，在胎兒頭顱正中矢狀切面及橫切面上觀察并測(cè)量顱內(nèi)透明層厚度（ITT）、腦干直徑（BS）、腦干-枕骨間距離（BSOB）（見圖1）。若胎兒孕周較小、顱內(nèi)結(jié)構(gòu)顯示不清或孕婦腹壁脂肪厚者，改為經(jīng)陰道超聲觀察。上述指標(biāo)每項(xiàng)測(cè)量3次、取平均值，并存圖、記錄所測(cè)量的數(shù)據(jù)和結(jié)果、計(jì)算BS/BSOB水平。

1.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法采用SPSS 22.0統(tǒng)計(jì)軟件處理數(shù)據(jù)，對(duì)ITT、BS、BSOB、BS/BSOB水平等計(jì)量資料比較以表示，采用t檢驗(yàn)，對(duì)不同方法鑒別OSB的效能采用ROC曲線分析，對(duì)不同方法鑒別OSB的敏感度、特異度、準(zhǔn)確度等計(jì)數(shù)資料比較以（%）表示采用χ2檢驗(yàn)，在P＜0.05時(shí)，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組孕婦基線資料兩組孕婦年齡，體質(zhì)量指數(shù)等基線資料比較見表1，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），具有可比性。

表1 兩組基線資料比較Tab.1 Comparison of baseline data between the two groups例（%）

2.2 兩組胎兒間腦及中腦特征、顱內(nèi)透明層及后腦結(jié)構(gòu)的超聲特征OSB組在超聲圖像上表現(xiàn)為脊柱裂處脊柱橫切面“三角形”骨化中心失去正常形態(tài)，腦室受壓、顱后窩顱內(nèi)結(jié)構(gòu)移位、IT部分顯示受礙且有不同程度的減小或消失（圖2）。有21例可測(cè)得ITT，14例顯示模糊難以測(cè)量，17例顯示IT消失，間腦和中腦“8”字形態(tài)有不同程度的變形和扭曲。有47例裂開處見囊性團(tuán)塊，內(nèi)可見馬尾或脊髓組織，可見“香蕉小腦”和“檸檬頭”分別有14例、15例，有18例小腦形態(tài)及后顱窩池?zé)o明顯異常。本研究52例均經(jīng)引產(chǎn)術(shù)終止妊娠，并經(jīng)隨訪結(jié)果證實(shí)為OSB。對(duì)照組在超聲圖像上表現(xiàn)為間腦和中腦呈現(xiàn)規(guī)則的“8”字形態(tài)，IT、BS、CM可清晰顯示（圖3），產(chǎn)后均證實(shí)無(wú)OSB。

圖2 （OSB組）圖示經(jīng)陰道超聲，胎兒頭部正中矢狀切面，IT消失，間腦和中腦的“8”字形態(tài)有不同程度的變形或扭曲Fig.2 （OSB group）Vaginal ultrasound shows the median sagittal section of the fetus，intracranial translucency disappeared，and the“8”shape of the diencephalon and midbrain was deformed or distorted to varying degrees

圖3 對(duì)照組 圖示胎兒頭部正中矢狀切面，第四腦室及IT清晰可見，間腦和中腦呈現(xiàn)規(guī)則的“8”字形態(tài)Fig.3 （control group）The image shows the median sagittal section of the fetal head，the fourth ventricle and IT are clearly visible，and the diencephalon and midbrain present a regular“8”shape

2.3 兩組ITT、BS、BSOB、BS/BSOB水平比較OSB組ITT、BSOB水平明顯低于對(duì)照組，OSB組BS、BS/BSOB水平明顯高于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.01），見表2。

表2 兩組ITT、BS、BSOB、BS/BSOB水平比較Tab.2 Comparison of ITT，BS，BSOB，BS/BSOB levels between the two groups x±s

表2 兩組ITT、BS、BSOB、BS/BSOB水平比較Tab.2 Comparison of ITT，BS，BSOB，BS/BSOB levels between the two groups x±s

組別OSB組對(duì)照組t值P值例數(shù)52 80 ITT（mm）0.43±0.06 1.73±0.21 53.236＜0.001 BS（mm）3.01±0.32 2.42±0.21 13.079＜0.001 BSOB（mm）2.10±0.31 4.40±0.48 36.179＜0.001 BS/BSOB 1.14±0.10 0.71±0.07 31.507＜0.001

2.4 不同方法鑒別OSB效能的ROC曲線分析及比較ROC曲線顯示，ITT鑒別開放性脊柱裂的ROC曲線下面積為0.712，最佳臨界值為1.0 mm，敏感度為 90.38%（47/52）、特異度為 86.54%（45/52）、準(zhǔn)確度為88.46%（92/104），有7例誤診、5例漏診。BS/BSOB診斷開放性脊柱裂的ROC曲線下面積為0.778，最佳臨界值為1.0，敏感度為88.50%（46/52）、特異度為 84.62%（44/52）、準(zhǔn)確度為86.54%（90/104），有8例誤診、6例漏診。ITT與BS/BSOB聯(lián)合后診斷開放性脊柱裂的ROC曲線下面積為0.803（P＜ 0.01），敏感度為98.08%（51/52）、特異度為98.08%（51/52）、準(zhǔn)確度為98.08%（102/104），有1例誤診、1例漏診，二者聯(lián)合檢測(cè)在診斷OSB中的靈敏度、特異性及準(zhǔn)確性比單獨(dú)檢測(cè)有所提高，見圖4和表3。

圖4 ROC曲線評(píng)價(jià)對(duì)OSB的預(yù)測(cè)價(jià)值Fig.4 The predictive value of ROC curve evaluation for OSB

3 討論

近年來(lái)隨著超聲技術(shù)的發(fā)展與成熟，通過(guò)在中孕晚期或晚孕期顯示胎兒背部脊膜膨出、顱內(nèi)“檸檬頭、香蕉小腦、小腦延髓池消失”等超聲圖像，可有效診斷OSB的發(fā)生，但超聲圖征易受胎兒脊柱緊貼子宮壁、俯臥胎位、孕婦腹壁脂肪過(guò)厚、圖像分辨率低、測(cè)量者和閱片者經(jīng)驗(yàn)或主觀評(píng)價(jià)等因素影響，導(dǎo)致誤診、漏診的發(fā)生。因此，如何能更準(zhǔn)確地量化診斷胎兒OSB指征是本研究和當(dāng)前學(xué)者們重點(diǎn)關(guān)注和解決的問(wèn)題。

表3 不同方法鑒別OSB的效能比較Tab.3 Comparison of the effectiveness of different methods for identifying OSB

本研究發(fā)現(xiàn)，早孕期期IT減少或消失、BSOB減少、BS與BS/BSOB增大是OSB發(fā)生的重要后腦結(jié)構(gòu)超聲特征，此時(shí)應(yīng)高度警惕開放性脊柱裂的可能性。正常胎兒BS和BSOB隨孕周的增加而增大呈正相關(guān)，但兩者的比值BS/BSOB隨孕周的增大而減小，但當(dāng)發(fā)生OSB時(shí)，由于IT縮小或消失，BS厚度相對(duì)增大、BSOB變小，故BS/BSOB比值將增大［6］。LAPIERRE等［7］研究結(jié)果顯示，OSB胎兒顱內(nèi)后腦結(jié)構(gòu)發(fā)生改變時(shí)，會(huì)使第四腦室即IT顯示模糊或不顯示。這可能是由于在OSB發(fā)生過(guò)程中，胎兒腦脊液的減少造成顱內(nèi)壓力的降低從而引發(fā)顱后窩結(jié)構(gòu)發(fā)生向后移位，導(dǎo)致BS受壓增粗、IT及小腦延髓池變窄或消失，使BSOB縮小，BS/BSOB增大，提示其也可作為評(píng)估OSB發(fā)生的重要依據(jù)［8］，均和本研究結(jié)果一致，以往也有一致的研究結(jié)論［3-4，9-11］。但也有不同觀點(diǎn)認(rèn)為OSB胎兒的IT也可表現(xiàn)為正常［12］，但該研究的樣本量較小，并且入選孕婦連續(xù)性不好，篩選的孕婦很大一部分因未監(jiān)測(cè)ITT而未入選，所以，對(duì)IT顯示正常的OSB胎兒結(jié)合BS/BSOB有利于提高診斷的準(zhǔn)確性。

本研究在應(yīng)用ROC曲線及C統(tǒng)計(jì)后發(fā)現(xiàn)，聯(lián)合應(yīng)用ITT和BS/BSOB檢測(cè)后，篩查敏感度及特異度均提升至90.08%，這提示聯(lián)合檢測(cè)有助于提高檢測(cè)的特異性及準(zhǔn)確度，增加對(duì)胎兒OSB的預(yù)測(cè)價(jià)值。這可能是由于在二者單獨(dú)檢測(cè)時(shí)，部分胎兒中腦導(dǎo)水管細(xì)小，超聲有時(shí)不易顯示第四腦室，或由于腦脊液滲漏至羊膜腔內(nèi)，中腦導(dǎo)水管及第四腦室難以顯示［13］，從而影響B(tài)S、BSOB的測(cè)量，而俯臥位雖可清晰顯示IT但也易因顱骨遮擋顱內(nèi)像腦干等其他結(jié)構(gòu)而不能清晰顯示，從而影響ITT的測(cè)量；而二者聯(lián)合時(shí)，可有效避免二者單獨(dú)時(shí)檢驗(yàn)的不足，從而提高對(duì)OSB的鑒別效能。

綜上所述，中孕早期ITT減少或消失和BSOB減少、BS與BS/BSOB增大是OSB發(fā)生的重要透明層及后腦結(jié)構(gòu)超聲特征，檢測(cè)ITT、BS/BSOB可能可作為篩查OSB發(fā)生的重要參考指標(biāo)，且二者聯(lián)合時(shí)具有更佳的鑒別效能，值得臨床作進(jìn)一步推廣。