冠脈旋磨術治療復雜冠脈病變有效性的Meta分析

劉冬磊，周雄

(長江大學醫學部，湖北 荊州 434000)

楊沙寧

(長江大學第一臨床醫學院 荊州市第一人民醫院心血管內科，湖北 荊州 434000)

冠狀動脈鈣化是經皮冠脈介入(percutaneous coronary intervention，PCI)的難點之一[1]，因為介入器材難以通過或不易通過鈣化部位，嚴重影響了PCI的成功率，是PCI術的“堅硬堡壘”。冠狀動脈內膜嚴重鈣化會影響球囊和支架的通過，并且可能使置入的支架與血管壁貼合不緊密，增加支架內再狹窄的發生，從而導致支架內血栓形成并增加支架內再狹窄的風險。冠狀動脈旋磨術(rotational atherectomy，RA)可以通過帶有鉆石顆粒的旋磨頭，打磨鈣化或纖維化的斑塊，修飾血管通道，使支架通過中重度鈣化的部位，增加PCI的成功率[2]。筆者將通過一項meta分析綜合比較冠脈旋磨術治療復雜冠脈病變與非冠脈旋磨術治療復雜冠脈病變的有效性，從而指導臨床的治療，并為后續臨床應用提供理論依據。

1 資料與方法

1.1 檢索策略

計算機檢索：PubMed、Web of Science、中國知網(CNKI)等；檢索時限均從建庫到2018年5月止。檢索詞為“rotational atherectomy”，“atherectomy”，“percutaneous coronary intervention”。同時人工檢索相關文獻中的參考文獻，以免發生遺漏。

文獻篩選及數據提取:按照所制定的納入和排除標準，對檢索獲得的文獻由 2 名研究員(劉冬磊，周雄)獨立的進行篩選。先閱讀文獻的題目和摘要，若符合要求則進一步閱讀全文，判斷是否能納入最終的選擇。然后兩人交流選擇結果，若存在分歧，則雙方討論解決；若仍不能解決則征求第三方(楊沙寧教授)意見。

1.2 納入與排除標準

納入標準：①隨機對照實驗或非隨機對照實驗。②已發表的冠脈旋磨術治療復雜冠脈病變對比非冠脈旋磨術治療復雜冠脈病變研究的文獻。③評估數據包括：手術成功率、術后再狹窄發生率、MACE、TLR/TVR、全因死亡發生率、心梗發生率。排除標準：①信件、會議、綜述、個案報道的文獻。②無法提取數據或者無法獲得全文的文獻。③同一作者或機構重復發表的文獻。④文獻結果不全者。

1.3 文獻質量評價

在納入的所有文獻中采用NOS評價量表[3]進行文獻質量評價。

1.4 統計學分析

采用Review Manager 5.3 軟件進行Meta分析。對二分類變量分析計算比值比(OR)，對度量單位一致的連續性變量分析計算加權均數差值(WMD)，對度量單位不一致的連續性變量分析計算標準化均數差值(SMD)，各結果采用 95%可信區間(CI)進行統計，P<0.05 表示分析結果有統計學意義。用I2值表示各數據之間的異質性。當I2≤ 50 %，表示各數據間無明顯異質性，則采用固定效應模式；當I2> 50 %，表示各數據間存在異質性，則采用隨機效應模式。用漏斗圖檢測納入文獻是否存在發表偏倚。

2 結果

2.1 文獻篩選結果及文獻質量評價

總共獲得文獻657篇，全部為英文文獻，認真閱讀文獻摘要及原文，剔除重復及不符合納入標準文獻后，共有13篇[2, 4～15]文獻符合入選條件。所納入的13篇文獻涉及 242650例患者，其中行冠脈旋磨術治療3474例，行非冠脈旋磨術治療239176例。具體納入研究的基本特征見表1。

表1 納入研究的文獻質量評價

2.2 文獻Meta分析結果

2.2.1手術成功率

共納入9篇研究[2, 5～8, 10, 11, 13, 15],其中行冠脈旋磨術(RA)治療復雜血管病變2795例，行非冠脈旋磨術(non-RA)治療血管病變236731例。因I2=81%，采用隨機效應模型分析。Meta分析結果顯示，兩組比較治療手術成功率差異無統計學意義(OR =1.47,95%CI=0.71～3.03，P=0.30)。

圖1 冠脈旋磨組和非冠脈旋磨組手術成功率森林圖

2.2.2術后再狹窄率

共納入7篇研究[6,8,10～14],其中RA治療復雜血管病變657例，non-RA治療血管病變 2935例。因I2= 85%，采用隨機效應模型分析。Meta分析結果顯示，兩組比較術后再狹窄差異無統計學意義(OR =0.88 ,95%CI=0.37～2.11，P=0.77)。

2.2.3MACE(90d)

共納入9篇[2,4～7,11,13～15],其中RA治療復雜血管病變3020例，non-RA治療血管病變 238383例。因I2= 0%，采用固定效應模型分析。Meta分析結果顯示，兩組比較MACE,差異有統計學意義(OR =1.57 ,95%CI=1.24～1.98，P=0.0002)。

2.2.4TLR/TVR(90d)

共納入8篇[2, 5～7, 11～14],其中RA治療復雜血管病變2958例，non-RA治療血管病變238268例。因I2=28%，采用固定效應模型分析。Meta分析結果顯示，兩組比較TLR/TVR,差異無統計學意義(OR =1.24 ,95%CI=0.77～2.01，P=0.37)。

2.2.5全因死亡(90d)

共納入9篇[2,4～7, 11～14],其中RA治療復雜血管病變3005例，non-RA治療血管病變238375例。因I2=0%，采用固定效應模型分析。Meta分析結果顯示，兩組比較全因死亡,差異有統計學意義(OR =1.64,95%CI=1.20～2.23，P=0.002)。

2.2.6術后心肌梗死(90d)

共納入8篇研究[2,4～7,11,13,14],其中RA治療復雜血管病變2979例，non-RA治療血管病變238347例。因I2=0%，采用固定效應模型分析。Meta分析結果顯示，兩組比較術后心肌梗死差異有統計學意義(OR =1.74 ,95%CI=1.22～2.49，P=0.002)。

2.2.7MACE(1年)

共納入6篇研究[2,4,5,11,13,14],其中RA治療復雜血管病變744例，non-RA治療血管病變17422例。因I2=79%，采用隨機效應模型分析。Meta分析結果顯示，兩組比較MACE差異無統計學意義(OR =1.14 ,95%CI=0.70～1.84，P=0.60)。

2.2.8TLR/TVR(1年)

共納入8篇研究[2,5, 9～14],其中RA治療復雜血管病變1118例，non-RA治療血管病變 18076例。因I2=79%，采用隨機效應模型分析。Meta分析結果顯示，兩組比較TLR/TVR差異無統計學意義(OR =1.05 ,95%CI=0.64～1.72，P=0.84)。

2.2.9全因死亡(1年)

共納入 8 篇研究[2,4,5,10～14],其中RA治療復雜血管病變782例，non-RA治療血管病變 17477例。因I2=48%，采用固定效應模型分析。Meta分析結果顯示，兩組比較全因死亡差異有統計學意義(OR =1.91 ,95%CI=1.38～2.64，P<0.0001)。

2.2.10術后心肌梗死(1年)

共納入8篇研究[2,4,5,10～14],其中RA治療復雜血管病變782例，non-RA治療血管病變17477例。因I2=30%，采用固定效應模型分析。Meta分析結果顯示，兩組比較術后心肌梗死差異有統計學意義(OR =1.54 ,95%CI=1.08～2.19，P=0.02)。

2.2.11TLR/TVR、全因死亡、心肌梗死(>1年)

共納入2篇研究[9,14],其中RA治療復雜血管病變 606例，non-RA治療血管病變2310例。Meta分析結果顯示，兩組比較遠期TLR/TVR差異無統計學意義(OR =1.24 ,95%CI=0.43～3.55，P=0.69)，全因死亡差異有統計學意義(OR =2.19 ,95%CI=1.07～4.47，P=0.03)，心肌梗死差異有統計學意義(OR =1.97 ,95%CI=1.33～2.93，P=0.0007)。

2.2.12發表偏移

以漏斗圖分析發表偏移，以主要結局指標術后MACE(90d),分析結果顯示，不存在發表偏移。

3 討論

3.1 評價冠脈旋磨術用于復雜冠脈病變的有效性

研究結果顯示：與non-RA相比，使用RA治療復雜冠脈病變的手術成功率(P=0.30)及術后再狹窄(P=0.77)未見明顯差異。本研究的non-RA組主要為使用標準PCI的患者。隨著支架技術以及PCI操作技術的提高，PCI達到了令人滿意的效果，是治療一般冠脈病變的可靠手術方式[13]。使用RA處理的復雜病變多為嚴重的冠脈鈣化[2, 5～7, 9, 11, 12, 14]、CTO病變[8,13,15]，通過RA獲得相對平滑的血管腔，使置入的支架與血管壁貼緊密并減少藥物洗脫支架釋放過程中鈣化物質對藥物涂層的刮蹭[14]。冠脈復雜病變的患者一般特點為老年[10]、多支病變、糖尿病、腎功能異常以及左心室功能不全[9]，所以RA 組患者的手術成功率及術后再狹窄與non-RA組患者未見明顯差異的原因可能與病變的復雜程度有關系，而不僅僅與操作技術有關。也就是說，雖然RA和non-RA兩組的手術成功率及術后再狹窄未見明顯差異，但使用RA處理一般PCI術難以解決的復雜冠脈病變是安全的。Wang等[4]發現使用冠脈旋磨術治療急性或近期心肌梗死的病人的手術成功率、30d的預后以及1年的預后均較好，但有較高的冠脈造影風險。本研究說明，與non-RA相比，RA的近期、中期及遠期的全因死亡、術后心肌梗死的發生明顯減少，患者的預后較好，RA的有效性優于non-RA。

3.2 本研究的局限性

國內冠脈旋磨術開展相對較晚，且操作難度較大，開展旋磨的介入中心較少，只檢索了英文文獻，可能存在語言偏倚。所納入的文獻評價質量較好，但都是回顧性研究，缺乏大量的隨機對照研究來支持本研究的觀點。不同介入中心對患者血管情況的判斷的選擇可能存在偏倚。本研究的non-RA組主要為使用標準PCI的患者，多是非復雜病變或較簡單的病變，但基于臨床實際及醫學倫理學的約束，病例選擇不能做到隨機。

總之，本研究通過薈萃分析顯示，RA治療復雜冠脈病變的有效性優于non-RA。RA技術的發展，為常規PCI難以解決的復雜冠脈病變提供了一種有效的方案，降低了常規PCI支架擴張和貼壁不良的風險。在藥物支架的時代，許多介入中心都取得了較大的成就，介入技術也得到了長足的發展，但仍需根據患者及當地的經濟水平，綜合選擇最適合的手術方式。