非體外循環冠狀動脈旁路移植術患者術中輸血的危險因素分析

趙 儒，鄭 超，陳利達，郝蒙蒙，吳 琳，王璐璐，姜 蕾，曹永彤

（中日友好醫院 輸血科，北京 100029）

冠狀動脈旁路移植術 （coronary artery bypass grafting，CABG）是對冠狀動脈粥樣硬化性心臟病患者進行再血管化的重要方法，其中，非體外循環冠狀動脈旁路移植術 （off-pump coronary artery bypass grafting，OPCABG）是一種微創的CABG，無需進行體外循環，能顯著降低術中的輸血風險，已日漸成為外科心肌血運重建的主流術式[1]。但該手術在心臟跳動下進行，術中涉及橋血管的解剖、游離及其與冠狀動脈的吻合，出血風險高，及時、充分保障患者術中輸血關乎手術能否順利進行和患者的安危。 同時，目前血液資源稀缺，供給緊張的情況一直存在，節約血液資源、優化血液資源的配置也不容忽視。 本文通過分析OPCABG 患者相關臨床資料和術中異體血輸注情況，探討影響術中異體血輸注的危險因素，為此類患者術前科學合理備血和圍術期血液保護提供參考。

1 資料和方法

1.1 研究對象

2013 年1 月～2017 年12 月于我院行OPCABG 的成年患者179 例。 其中男130 例、女49例；平均年齡64.5 歲（39～83 歲）。納入分析的患者均為首次接受OPCABG 的擇期手術患者，不合并其他手術，所有患者均無術中轉體外循環的情況。

1.2 資料與方法

1.2.1 臨床資料

（1） 患者基本信息：性別、 年齡、 體重指數（body mass index，BMI）、急性心肌梗死、糖尿病、高血壓、腦梗塞、紐約心臟病協會（New York Heart Association，NYHA）心功能分級、術前7d 內抗血小板治療情況；（2）術前檢查結果：血清肌酐、血紅蛋 白 （hemoglobin，HGB）、 血 小 板 計 數（platelet count，PLT）、 凝血酶 原時間 （prothrombin time，PT）、 活化部分凝血活酶時間 （activated partial thromboplastin time，APTT）、 纖維蛋白原（fibrinogen，FIB）、 左室射血分數 （left ventricle ejection fraction，LVEF），所有術前檢查結果均為距離手術最近1 次的檢測值；（3）手術資料：術中出血量、術中主動脈內球囊反搏 （intra-aortic balloon pump，IABP）置入情況、手術用時；（4）術中血液制品輸注情況：輸注紅細胞、輸注血漿、輸注血小板。

1.2.2 研究方法

根據患者術中是否輸注紅細胞（血漿或血小板），將患者分為未輸紅細胞（血漿或血小板）組和輸紅細胞（血漿或血小板）組，分別對各組臨床資料進行統計學分析，研究患者術中輸注紅細胞（血漿或血小板）的影響因素。

表1 OPCABG 術中未輸紅細胞組和輸注紅細胞組臨床資料分析

圖1 179例非體外循環冠狀動脈旁路移植術患者術中輸血情況

表2 OPCABG 術中未輸紅血漿組和輸注血漿組相關變量分析結果

表3 OPCABG 術中未輸紅血小板組和輸注血小板組相關變量分析結果

1.3 統計學方法

采用SPSS21.0 統計軟件進行數據處理及統計學分析，正態分布和近似正態分布資料組間比較采用兩獨立樣本t 檢驗； 偏態分布資料組間比較采用兩獨立樣本Mann-Whitney U 檢驗； 計數資料比較采用Pearson 卡方檢驗。 危險因素分析采用Logistic 回歸分析。

2 結果

2.1 OPCABG 術中輸血情況

179 例接受OPCABG 的患者中，119（66.5%）例術中輸注異體血制品。 各種血液制品的輸注人數及例均輸血量如圖1 所示。

2.2 未輸紅細胞組與輸紅細胞組的臨床資料比較

表1 示，2 組術前HGB、術前FIB、術中出血量、術中輸注血漿、術中輸注血小板均有顯著性差異（均P<0.01）。 其余指標均無顯著性差異（均P>0.05）。

2.3 未輸血漿組與輸血漿組的臨床資料比較

表4 影響OPCABG 患者術中輸血的Logistic 回歸分析

2 組腦梗塞、術前肌酐、術前HGB、術前FIB、手術時間、術中出血量、IABP 置入、術中輸注紅細胞、術中輸注血小板存在顯著性差異（P<0.05，P<0.01），見表2。 其余指標均無顯著性差異（均P>0.05）。

2.4 未輸血小板組與輸血小板組的臨床資料比較

2 組高血壓、術前HGB、IABP 置入、術中輸注紅細胞、術中輸注血漿存在顯著性差異（P<0.05，P<0.01），見表3。其余指標均無顯著性差異（均P>0.05）。

2.5 影響OPCABG 患者術中輸血的Logistic 回歸分析

表4 示，影響紅細胞輸注的因素包括術前血紅蛋白水平、術中出血量和術中輸注血漿；影響血漿輸注的因素包括手術時間、IABP 置入、 術中輸注紅細胞和術中輸注血小板； 影響血小板輸注的因素包括高血壓和術中輸注血漿。

3 討論

既往有學者報道[2]，高齡和女性是冠狀動脈旁路移植術圍術期輸血的危險因素。本研究中，高齡和女性對術中輸注紅細胞、 輸注血漿和輸注血小板均無顯著影響。 研究結果的差異可能與研究對象不完全相同有關。 上述學者的研究對象包括體外循環和非體外循環的患者，而本研究僅為非體外循環患者。

本研究顯示，術前低HGB 是術中紅細胞輸注的危險因素，與Karkouti Keyvan 等[3]的研究一致。此外，術中出血也是紅細胞輸注的危險因素。 然而，術中出血對術中輸注血漿和血小板卻沒有明顯影響，這可能與以下因素有關：若術中未發生大量出血，液體入量也相對較少，本研究中，患者術中出血量為150～1000ml，由出血及補液造成的凝血因子和血小板的失血性、 消耗性以及稀釋性減少均較為有限。 而針對血小板，除外上述因素，還存在以下可能：術前難以準確預估術中出血量，若患者術前無血小板減少或功能障礙，臨床很少在術前預訂血小板，而血小板的有效期僅為5d，輸血科一般不保留富余庫存，所以，不排除血小板“求而不得”的情況。

手術時間一定程度上能夠反映手術的復雜程度和手術團隊的經驗和技術水平。本研究顯示，手術時間主要影響術中血漿的輸注，這可能與手術時間越長，術中肝素作用時間越長有關，因肝素主要通過增強抗凝血酶Ⅲ的活性而間接作用于多個凝血因子，從而導致血漿輸注增加。 本研究還發現，術中IABP 的置入也是術中血漿輸注的危險因素。IABP 對冠狀動脈搭橋手術患者的輔助療效具有積極作用[4]，但作為一種有創輔助治療手段，為防止血栓形成需要肝素化，從而增加了血漿輸注風險。

PT 和APTT 是評估個體凝血功能的兩個重要指標，也是確定有無血漿輸注指征的兩個主要指標。然而，輸血漿組與未輸血漿組相比，術前PT和APTT 的差異無統計學意義，多因素分析也顯示，PT 和APTT 與術中輸注血漿無相關性。 心臟手術中，由于出血、補液和抗凝藥物使用等因素的影響，患者的凝血狀態往往會較術前發生改變，因此，較之術前凝血狀態，術中凝血狀態對血漿輸注可能有更好的指導意義。然而，大多數輸注血漿的患者術中并未進行PT 和APTT 的監測。 因此，不排除部分血漿的輸注可能并不符合輸注指征。

本研究表明，高血壓是患者術中輸注血小板的危險因素，這在以往的文獻中鮮有報道。既往有研究報道，高血壓患者血小板活化、聚集增加[5～7]。因此，血小板的異常活化導致血小板的消耗性減少可能是合并高血壓的患者術中血小板輸注風險增高的原因。讓人頗感意外的是，術前血小板計數與術中輸注血小板無相關性，本研究中，術前血小板計數低于正常參考值下限的患者僅10 例，且均高于65×109/L，血小板減少發生率低可能是術前血小板計數未影響術中血小板輸注的原因。同時，以上結果提示：相較于血小板計數，或許更應該關注血小板功能的影響。

值得注意的是，術中輸注血漿會顯著增加輸注紅細胞的風險（OR=18.840），術中輸注紅細胞則更顯著地增加輸注血漿的風險 （OR=21.532）。同時，術中輸注血漿會增加輸注血小板的風險（OR=4.456），而術中輸注血小板也會增加輸注血漿的風險（OR=3.761）。 該研究結果提示，在此類手術中，往往需要同時輸注紅細胞、 血漿和血小板。 同時，尚不能排除部分紅細胞、血漿或血小板可能被用于預防性輸注以減少大出血的發生，或受傳統“輸全血”觀念的影響，還有部分紅細胞、血漿或血小板被用于配合性輸注。然而，對于非大量出血的手術患者，尚無充分證據證明2 種及以上血液制品同時使用能使患者獲益更多。相反，心臟手術圍術期輸血增加輸血相關感染的風險，甚至影響遠期預后[8～10]。

綜上所述，對OPCABG 患者術前備血提出以下建議：（1）OPCABG 術中血制品輸注率高，擇期手術患者必須充分備血方可進行手術，不可因為血液供給緊張不備血。 （2）術前貧血患者、預計術中出血量多，需適當增加紅細胞備血量；預計手術時間長，或手術由相對低年資醫師主刀，以及行IABP 置入患者，需增加血漿的備血量；合并高血壓的患者，應注意提前預備血小板。 （3）為保障術中輸血安全，建議該類手術患者術前同時預備血漿和紅細胞。

此外，從優化血液資源配置和血液保護的角度，我們建議：（1）若患者沒有術中輸注某種血制品的危險因素，相應血制品的術前備血可相對減少，避免同一患者術前占用過多血制品；適當干預危險因素，如術前 適量使用鐵劑、維生素C 或促紅細胞生成素來提高患者術前HGB，術中積極止血以減少出血量。（2）積極監測凝血常規或血栓彈力圖，嚴格把握輸血指征，避免不必要的預防性血漿輸注；增強成分血輸注意識，避免配合性輸注。（3） 若患者輸血風險低，建議術中取血“少量多次”，避免一次取血太多不可退回，出現“可少輸卻多輸”的情況，確保所有輸血都是“必需”。