唐紅：丙肝泛基因型治療方案的相關(guān)注意事項(xiàng)

本刊記者：陳詞

記者：目前國(guó)內(nèi)已上市多個(gè)DAA方案產(chǎn)品，最新的2018年基藥目錄中也將適用于丙肝泛基因型人群的索磷布韋-維帕他韋復(fù)方制劑增補(bǔ)為丙肝抗病毒治療的基本藥物，那在臨床應(yīng)用方面，還需要對(duì)患者進(jìn)行基因分型檢測(cè)嗎？

唐紅教授：現(xiàn)在中國(guó)上市了很多DAA藥物，在最近上市的泛基因型藥物中，很多是單片復(fù)方制劑，患者使用更方便。但對(duì)于丙肝治療來(lái)講，不同的人，不同的情況，會(huì)影響治療方案的選擇和療效。現(xiàn)在大家對(duì)一個(gè)問(wèn)題爭(zhēng)論比較多，即泛基因型藥物對(duì)所有的基因型都有效，那為什么還要做基因型的檢測(cè)，有沒(méi)有必要再做此檢測(cè)？我認(rèn)為應(yīng)該從兩個(gè)方面來(lái)看這個(gè)問(wèn)題，一方面泛基因型藥物的上市肯定是一個(gè)好消息，它可用于治療基因1～6型、混合型及未知型慢性HCV的成人感染患者；但另一方面，泛基因型藥物對(duì)不同的基因型和基因亞型的療效還是有一定差別。所以，即使有泛基因型的藥物，在條件允許的情況下，還是應(yīng)該進(jìn)行基因型和亞基因型檢測(cè)，以便更有針對(duì)性的選擇藥物。在中國(guó)大多數(shù)的大醫(yī)院都能夠進(jìn)行基因分型檢測(cè)，除此之外，還有許多第三方檢查機(jī)構(gòu)可以檢測(cè)，甚至有的公司還提供免費(fèi)的基因分型檢測(cè)。在確實(shí)缺乏HCV基因檢測(cè)能力的情況下，可以首選泛基因型的藥物。總體來(lái)講，應(yīng)該對(duì)患者各方面的情況進(jìn)行全面的評(píng)估以后再進(jìn)行抗病毒治療方案的選擇。

記者：針對(duì)泛基因型藥物，有哪些需要注意的問(wèn)題？

唐紅教授：對(duì)于泛基因型治療方案，需要注意以下幾個(gè)問(wèn)題，綜合評(píng)估以后選擇一個(gè)最適合患者的治療方案。（1）不同基因型。如索磷布韋聯(lián)合維帕他韋，對(duì)有肝硬化的基因3b型患者相對(duì)療效要低一些,建議加用利巴韋林；對(duì)沒(méi)有肝硬化的基因1b型患者能夠選擇的方案更多，可以根據(jù)藥物不同的價(jià)格、是否進(jìn)入醫(yī)保等情況進(jìn)行選擇，因?yàn)檫x擇方案不能只考慮是不是泛基因型這一個(gè)因素，還得考慮患者的經(jīng)濟(jì)承受能力。（2）有無(wú)肝硬化。是否有肝硬化，肝硬化是失代償期或代償期會(huì)影響治療方案的選擇。如失代償期肝硬化患者，不能使用含蛋白酶抑制劑的藥物，可使用不含蛋白酶抑制劑的含索磷布韋的方案，如索磷布韋聯(lián)合維帕他韋。同時(shí)，肝硬化患者應(yīng)用DAA藥物治療以后需要長(zhǎng)期隨訪有沒(méi)有肝癌的發(fā)生。（3）腎功能情況。如果患者嚴(yán)重腎功能損害，慢性腎病分期已到4、5期，腎小球?yàn)V過(guò)率小于30，不推薦使用索磷布韋-維帕他韋方案，此種患者需要進(jìn)行綜合評(píng)估再進(jìn)行治療。（4）基線耐藥相關(guān)變異(RAS)。總體來(lái)說(shuō)基線耐藥相關(guān)變異對(duì)多數(shù)的方案是沒(méi)有大影響，因此它不是常規(guī)要求檢查的項(xiàng)目。但已經(jīng)明確達(dá)卡他韋加阿舒瑞韋的療效受NS5A 基線耐藥的影響，特別是Y93的變異，因此，選擇達(dá)卡他韋加阿舒瑞韋治療需要檢查基線耐藥相關(guān)變異。（5）藥物之間的相互作用。應(yīng)該要了解患者其他病史和相應(yīng)藥物方案情況，查詢和評(píng)估患者正在使用的藥物是否可以和DAA藥物合用，如若不能一起使用，應(yīng)該考慮更換正在使用的藥物，或調(diào)整丙肝治療方案，或調(diào)整藥物用法等，以保證療效和安全性。