關節(jié)鏡手術治療急性肩關節(jié)前脫位合并單純肱骨大結節(jié)骨折的臨床效果

丘天雄 陳永田 王超平

【摘要】 目的：對急性肩關節(jié)前脫位合并單純肱骨大結節(jié)骨折采用關節(jié)鏡手術治療的臨床效果進行探究。方法：研究對象為筆者所在醫(yī)院2015年12月-2018年12月收治的急性肩關節(jié)前脫位合并單純肱骨大結節(jié)骨折患者70例。按照隨機數(shù)字表法分為兩組，每組35例。對照組采用保守治療，觀察組采用關節(jié)鏡下手術治療，對兩組治療總有效率及肩關節(jié)恢復情況進行比較。結果：觀察組治療總有效率高于對照組，差異有統(tǒng)計學意義（P<0.05）;觀察組肩關節(jié)恢復情況優(yōu)于對照組，差異有統(tǒng)計學意義（P<0.05）。結論：對急性肩關節(jié)前脫位合并單純肱骨大結節(jié)骨折的患者，采用關節(jié)鏡手術治療能夠提高治療效果，并促進肩關節(jié)的恢復，降低疼痛，提高自理能力。

【關鍵詞】 急性肩關節(jié)前脫位 單純肱骨大結節(jié)骨折 關節(jié)鏡手術 肩關節(jié)恢復

[Abstract] Objective： To explore the clinical effect of arthroscopic surgery in the treatment of acute anterior dislocation of shoulder combined with simple fracture of greater tubercle of humerus. Method： A total of 70 patients with acute anterior dislocation of shoulder and simple fracture of greater tubercle of humerus were studied from December 2015 to December 2018. According to the random number table method， they were divided into two groups， with 35 cases in each group. Conservative treatment was used in the control group and arthroscopic surgery was used in the observation group. The total effective rate and shoulder joint recovery were compared between the two groups. Result： The total effective rate of the observation group was higher than that of the control group， the difference was statistically significant （P<0.05）. The recovery of the shoulder joint in the observation group was better than that of the control group， the difference was statistically significant （P<0.05）. Conclusion： Arthroscopic surgery can improve the therapeutic effect， promote the recovery of shoulder joint， reduce pain and improve self-care ability in patients with acute anterior dislocation of shoulder joint combined with simple fracture of greater tuberosity of humerus.

由于外界暴力等因素導致肩關節(jié)出現(xiàn)急性脫位的情況在臨床上并不少見，且脫位的位置可分為前后兩種，而更容易發(fā)生的是前肩關節(jié)脫位，肩部受到外界力的沖擊使肩關節(jié)中的脆弱部分被撕裂脫出[1]。患者的肩關節(jié)在脫位后，其肱骨會受到直接影響，出現(xiàn)骨折的癥狀，臨床上治療這種疾病的方法有保守和手術兩種。隨著近些年來醫(yī)療技術的不斷進步，常選擇關節(jié)鏡來進行治療，效果可信賴[2]。為此，本文特選取70例研究對象，對急性肩關節(jié)前脫位合并單純肱骨大結節(jié)骨折采用關節(jié)鏡手術治療的臨床效果進行探究，具體如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

研究對象為筆者所在醫(yī)院2015年12月-2018年12月收治的急性肩關節(jié)前脫位合并單純肱骨大結節(jié)骨折患者70例。納入標準：（1）無肝腎功能異常;（2）臨床資料完整;（3）無手術禁忌證[3]。排除標準：治療依從性低[4]。采用隨機數(shù)字表法分為兩組，每組35例。對照組中男18例，女17例，年齡29～64歲，平均（42.5±2.2）歲;觀察組中男19例，女16例，年齡28～65歲，平均（43.8±3.1）歲。兩組一般資料比較差異無統(tǒng)計學意義（P>0.05），具有可比性。患者均對研究知情同意。

1.2 方法

對照組采用保守治療。患者進入治療時，在治療床上平躺，全身麻醉后對肩關節(jié)進行復位，采用Hippocrats法，首先將患者的肩部進行固定，固定好后實施復位，若復位滿意則對肩關節(jié)復位情況進行拍片。患者治療21 d后，進行鐘擺訓練，包括內外伸展等方法。6周后將繃帶解除，自行活動，8周后復查無異常可負重鍛煉。

觀察組采用關節(jié)鏡手術治療。患者半臥位并實施靜吸復合麻醉，將患肢固定在臺子上，根據(jù)患者的不同情況使用質量不等的牽引工具，并做好骨性標志，手術入路為后放軟點，將關節(jié)鏡緩慢置入并對盂肱關節(jié)進行仔細檢查，對于部分合并Bankart或SLAP損傷者入路位置則選擇前方。骨質為骨性Bankart損傷性質采用前側入路進行修復，在協(xié)助下鉆孔并將鈦金屬錨釘裝入后縫合修復。對于自后入口和前方入口應對肩（峰）下間隙和骨折結節(jié)位置情況進行仔細的探查，在關節(jié)鏡直視下對其進行修復縫合（固定方式：選用金屬或生物縫合錨釘、空心螺釘固定）。患者手術后3 d進行鐘擺訓練，21 d后將支架解除，42 d后可以自行負重和鍛煉。

1.3 觀察指標及療效判定標準

對兩組治療總有效率和肩關節(jié)恢復情況進行比較。療效分為顯效、有效和無效，顯效：癥狀消失，肩關節(jié)可自由活動;有效：癥狀改善，肩關節(jié)可被動附胸位做鐘擺訓練;無效：癥狀無改善甚至加重，有骨質硬化和凍結肩的表現(xiàn)[5]。總有效率=（顯效+有效）/總例數(shù)×100%。肩關節(jié)恢復情況參考Murley肩關節(jié)評分標準評估，包括疼痛、ADL（日常生活能力）、ROM（關節(jié)活動度測量）三個項目。每項滿分30分，分數(shù)越高，表示疼痛越明顯，日常生活能力和關節(jié)活動度越好。

1.4 統(tǒng)計學處理

統(tǒng)計學處理軟件使用SPSS 22.0，計量資料以（x±s）表示，采用t檢驗;計數(shù)資料以率（%）表示，采用字2檢驗，P<0.05為差異有統(tǒng)計學意義。

2 結果

2.1 兩組治療總有效率比較

觀察組治療總有效率高于對照組，差異有統(tǒng)計學意義（P<0.05），見表1。

2.2 兩組肩關節(jié)恢復情況比較

觀察組肩關節(jié)恢復情況優(yōu)于對照組，差異有統(tǒng)計學意義（P<0.05），見表2。

3 討論

年輕人經(jīng)常發(fā)生肩關節(jié)脫位，差不多占關節(jié)脫位發(fā)生率的一般，復發(fā)率高和穩(wěn)固性差是肩關節(jié)脫位治療后常見的并發(fā)癥，一般保守治療的患者比較常見，并且如何選擇治療手段與患者的個人情況有重要的關聯(lián)，包括患者的年齡大小、身體述職情況等等，因此治療難度和復雜性比較高。肩關節(jié)脫位不管是選擇何種治療方式，目的都是恢復原來的肩關節(jié)功能并保持良好的穩(wěn)定性，對正常生活無不良影響。人體最靈活的關節(jié)之一就包括肩關節(jié)，肩關節(jié)的位置在肩胛骨和肱骨之間，兩個因素決定肩關節(jié)的活動情況，分別是關節(jié)不對稱或韌帶組織薄弱，關節(jié)的穩(wěn)定性也受到這兩方面的影響，所以肌肉的彈性比較大，會代替其發(fā)揮作用，在肱骨的結節(jié)上面分別附著著各種起到支撐關節(jié)作用的肌肉群。肩關節(jié)起到的主要是支撐肌肉群和承擔重力的作用，如果有比較松弛的關節(jié)囊和很小、很淺的肩胛骨關節(jié)面，雖然這種結構靈活性比較強，但是穩(wěn)定性比較差。肩關節(jié)脫位的原因也有很多，一般外界的暴力因素會直接導致新鮮和外傷性的關節(jié)脫位，如外界暴力破壞等因素造成患者向側面跌到，上肢向外伸展，后背伸直，手關節(jié)直接觸碰到地面，在反作用力的影響下，地面的力量直接傳送到肱骨，將關節(jié)囊前臂產(chǎn)突破后就造成了前脫位的發(fā)生，這也是最容易發(fā)生的一種肩關節(jié)脫位，在肩關節(jié)脫位中發(fā)生率比較高。

肱骨大結節(jié)骨折是很多肩關節(jié)脫位患者的常見并發(fā)癥之一，外界暴力導致的額肩關節(jié)急性受損，進而影響了肱骨大結節(jié)，出現(xiàn)骨折[6]。患者的肩關節(jié)一旦脫位后就會造成肩胛盂前下緣的位置受到肱骨大結節(jié)的碰撞從而產(chǎn)生膜/骨裂，而關節(jié)復位后肱骨大結節(jié)也會隨之自行恢復[7]。但一般采用手術或外固定進行復位，針對癥狀較輕的可以選擇保守治療，而針對癥狀較重的應選擇手術或內固定治療[8]。關節(jié)鏡是一種光學儀器，能夠探查關節(jié)內部的狀況并做出相應的處理，視野清晰，操作性強，安全性高[9-10]。在過去臨床上對關節(jié)鏡修復手術進行了改善，其中囊性修復等關節(jié)鏡技術和金屬生物縫合技術發(fā)展的比較好。大量研究發(fā)現(xiàn)保守治療后不容易發(fā)生肩關節(jié)再次脫位，而關節(jié)鏡治療則具有較高的復發(fā)率，同時運動員和年輕人更容易復發(fā)，原因是他們的身體更活躍[11-12]。近些年關節(jié)鏡技術的發(fā)展比較好，且在臨床上廣泛應用。本研究結果顯示，觀察組治療總有效率高于對照組，差異有統(tǒng)計學意義（P<0.05）;觀察組肩關節(jié)恢復情況優(yōu)于對照組，差異有統(tǒng)計學意義（P<0.05）。臨床研究表明，青年人群初次肩關節(jié)前脫位的保守治療后再次脫位率很高[13]。唐志斌等[14]報道12例青年患者保守治療后的復發(fā)率為75%。此外，9例患有復發(fā)性不穩(wěn)定的患者中有 6例需要隨后進行開放式Bankart修復。而關節(jié)鏡下修復術后12個月隨訪的復發(fā)率僅為11.1%。提示關節(jié)鏡修復可能在急性創(chuàng)傷性初次肩關節(jié)前脫位中發(fā)揮作用[15]。本次研究保守治療組的復發(fā)率與報道的相似。

綜上所述，對急性肩關節(jié)前脫位合并單純肱骨大結節(jié)骨折的患者，采用關節(jié)鏡手術治療能夠提高治療效果，并促進肩關節(jié)的恢復，降低疼痛，提高自理能力。

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（收稿日期：2019-07-19） （本文編輯：馬竹君）