臍動脈血酸中毒預測早期早產兒常見新生兒疾病患病率的價值分析

王智慧 李苑艷 嚴育宏 占思思 陳茜娜 徐約丹

早期早產兒是指34周以內分娩的早產兒，由于其胎齡小、體重低、各個器官系統發育未成熟，預后差異較大。對于有不良結局可能的早產兒進行早期識別與管理十分重要。早發型重度子癇前期（early onset severe preeclampsia，EOSP）是妊娠期高血壓疾病進展到嚴重的階段，妊娠34周前發病的重度子癇前期是導致胎兒早產的重要原因，與圍生兒不良結局密切相關。臍動脈血氣分析是胎兒出生時代謝狀態的客觀反映，早在1958年，James等[1]就建議使用臍動脈血氣分析對新生兒出生情況進行評估，此后該方法被廣泛用于評估新生兒出生狀況及近遠期預后情況。筆者對孕周29＋2～33＋6周的101例EOSP及111例健康孕婦早期早產兒進行臍動脈血氣分析，以探討臍動脈血酸中毒預測早期早產兒常見新生兒疾病患病率的臨床價值。

1 對象和方法

1.1 對象 選取2016年1月至2018年7月本院產科收治的212例單胎活產孕婦為研究對象；年齡19～42（28.63±4.65）歲；孕周29＋2～33＋6（31.94±1.14）周。納入標準：（1）單胎妊娠，胎兒存活；（2）末次月經結合孕早期B超推算孕周28～＜34周；（3）無影響胎盤功能及胎兒胎盤血流灌注的疾病，如慢性高血壓、糖尿病、妊娠期糖尿病、系統性紅斑狼瘡等；（4）無胎兒畸形及染色體異常；（5）告知研究目的及嚴格保密原則后，自愿參與研究。其中EOSP孕婦101例（EOSP組，參照《婦產科學》第9版診斷[2]），健康孕婦111例（健康組）；兩組孕婦年齡、產次、BMI、胎齡、孕期體重增加量、急診剖宮產所占比例等比較，差異均無統計學意義（均P＞0.05）。

1.2 方法

1.2.1 資料收集 收集入組孕婦年齡、孕產次、BMI、孕期體重增加量、孕周（依據末次月經及孕7～14周的B超推算）以及新生兒性別、出生體重、1min Apgar評分、臍動脈血氣分析結果、常見新生兒疾病患病率等資料。

1.2.2 診斷標準 （1）新生兒呼吸窘迫綜合征（respiratory distress syndrome，RDS）：臨床表現為進行性呼吸窘迫，包括呻吟、紫紺、呼吸急促、吸氣性三凹征，甚至呼吸衰竭，結合X線胸片檢查提示典型支氣管充氣征及毛玻璃樣改變可診斷[3]。（2）病理性黃疸：出生24h內出現黃疽；黃疸退而復現；早產兒血清膽紅素＞257μmol/L；早產兒黃疽持續4周以上；血清結合膽紅素＞34μmol/L；滿足以上任一項即可診斷[3]。（3）動脈導管未閉（patent ductus arteriosus，PDA）：查體可發現心前區搏動增強、水沖脈，胸骨左緣第二肋間粗糙的收縮期雜音。超聲心動圖是最靈敏的檢查方法，導管水平分流可作為判斷PDA存在和嚴重程度的標準[4]。（4）新生兒顱內出血（intracranial hemorrhage，ICH）：參照《兒科學》診斷標準，臨床表現結合影像學檢查即可診斷[3]。（5）臍動脈血酸中毒：臍動脈血pH＜7.15、乳酸水平≥7mmol/L可診斷為臍動脈血酸中毒[5]。

1.2.3 臍動脈血氣分析 胎兒娩出30s內，在靠近臍部5～10cm處剪取一段長15～20cm的臍帶，使用動脈采血器（碧迪醫療器械上海有限公司，國械注進20153150005）采集臍動脈血1ml，使用丹麥雷度ABL800動脈血氣分析儀即刻檢測，記錄pH值、堿剩余（BE）、乳酸等指標。

1.3 統計學處理 應用SPSS 19.0統計軟件。計量資料用表示，組間比較采用兩獨立樣本t檢驗；計數資料用率表示，組間比較采用χ2檢驗。總體臍動脈血pH、BE、乳酸水平之間的相關性分析采用Pearson相關。影響早產兒常見新生兒疾病患病率的影響因素分析采用logistic回歸。P＜0.05為差異有統計學意義。

2 結果

2.1 早產兒一般情況 212例早期早產兒中，男105例，女 107 例；出生體重（1915.26±157.28）g；1min Apgar評分（8.87±1.22）分；發生臍動脈血酸中毒 47例（22.2%），低1min Apgar評分 35例（16.5%），ICH 29例（13.7%），RDS 35例（16.5%），PDA 34例（16.0%），病理性黃疸53例（25.0%）。

2.2 臍動脈血氣分析結果 總體臍動脈血pH為6.97～7.40（7.25±0.98），BE 為-16.2～1.4（-4.34±3.5）mmol/L，乳酸水平為 1.2～16.2（5.06±2.53）mmol/L；總體臍動脈血pH 與乳酸水平呈負相關（r=-0.829，P＜0.05）、與 BE 水平呈正相關（r=0.758，P＜0.05），BE 水平與乳酸水平呈負相關（r=-0.765，P＜0.05）。與健康組比較，EOSP組早產兒臍動脈血pH、BE水平均較低，乳酸水平較高，差異均有統計學意義（均P＜0.05），見表1。

表1 兩組早產兒臍動脈血氣分析結果比較

2.3 兩組早產兒臍動脈血酸中毒與常見新生兒疾病患病率的關系 EOSP組早產兒臍動脈血酸中毒發生率為28.7%，明顯高于健康組的16.2%，差異有統計學意義（χ2=4.786，P＜0.05）。以低 1min Apgar評分、病理性黃疸、PDA、RDS、ICH為因變量，以是否發生臍動脈血酸中毒為自變量，矯正孕婦年齡、產次、孕周、胎膜早破、產前出血、急診剖宮產、新生兒出生體重等因素后進行logistic回歸分析，結果顯示健康組早產兒臍動脈血酸中毒是低1min Apgar評分、RDS、ICH的影響因素（均P＜0.05），見表2；EOSP組早產兒臍動脈血酸中毒是低1min Apgar評分的影響因素（P＜0.05），見表 3。

表2 111例健康組早產兒臍動脈血酸中毒與常見新生兒疾病患病率的關系[例（%）]

表3 101例EOSP組新生兒臍動脈血酸中毒與常見新生兒疾病患病率的關系[例（%）]

3 討論

Apgar評分可快速評估新生兒出生狀況，但易受評分者主觀判斷的影響，有一定的局限性。尤其是早產兒，各器官系統發育尚未成熟，Apgar評分難以準確評估新生兒出生即刻情況。臍動脈血氣分析結果代表新生兒在產程中血氣變化的結局，是出生時代謝狀態的客觀反映，可以彌補Apgar評分的不足。中華醫學會圍產醫學分會新生兒復蘇學組在《新生兒窒息診斷的專家共識》中建議，Apgar評分仍用于評估新生兒出生情況；在有條件的醫院或二級以上醫院，新生兒出生后應即刻行臍動脈血氣分析[6]。在臍動脈血氣分析各項指標中，pH和BE具有相對穩定性，既往學者通常采用pH和BE評估新生兒出生時的狀態。近年來研究發現，在新生兒窒息診斷及預后的評估中，臍動脈血乳酸水平具有較高的靈敏度和特異度[7]。本研究發現，臍動脈血pH與BE水平呈正相關、與乳酸水平呈負相關，BE水平與乳酸水平呈負相關，其中pH與乳酸水平的相關系數高于pH與BE水平的相關系數，提示pH聯合乳酸水平能更好地反映臍動脈血酸中毒情況，這與White等[5]、Tuuli等[7]研究結果一致。分析兩組早產兒臍動脈血氣分析結果，發現EOSP組臍動脈血pH、BE水平均較健康組低，乳酸水平較高，臍動脈血酸中毒發生率較高，這與Yeh等[8]研究結果相符。考慮EOSP孕婦存在慢性宮內缺氧，使無氧分解增加，進而導致乳酸水平升高。

健康孕婦早期早產兒的肺泡表面活性物質缺乏，肺泡易發生萎縮而引起RDS，臨床表現為進行性呼吸窘迫加重的綜合征，是引起早產兒死亡的常見原因。本研究結果發現，健康孕婦早期早產兒臍動脈血酸中毒與RDS有關，與Okoye等[9]研究結果一致。Sabol等[10]研究表明，即使在新生兒一般狀態良好的情況下，臍動脈血酸中毒者發生RDS的概率明顯增加，可能與缺氧及酸中毒抑制產生肺泡表面物質的酶系統活性，從而引起肺泡表明活性物質產生減少有關[11]。早產兒腦生發層基質的毛細血管發育未成熟，僅含內皮細胞，缺乏結締組織支持，當血壓波動時內皮細胞易發生崩解壞死而引起室管膜下出血，導致ICH[12]；若不能及時發現并處理，常會引起嚴重的中樞神經系統后遺癥，甚至導致新生兒死亡。本研究結果發現，健康組臍動脈血酸中毒與ICH有關，與Malin等[13]研究結果相符。本研究還發現健康孕婦早期早產兒臍動脈血酸中毒是低1min Apgar評分的影響因素，與劉爽等[14]研究結果一致。

Locatelli等[15]報道孕婦子癇前期與新生兒臍動脈血酸中毒相關。Matsuo等[16]研究發現，子癇前期孕婦新生兒臍動脈血pH較低，BE水平較高，同時指出子癇前期胎盤血氣交換能力下降，可能與胎兒生長模式有關。在子癇前期患者中，胎兒胎盤單位血容量灌注不足以及血氧交換障礙，會引起胎兒大腦及各器官組織氧氣及營養物質供應不足，最終導致胎兒慢性缺氧并發生酸中毒。本研究結果顯示，EOSP組早期早產兒臍動脈血酸中毒發生率明顯高于健康組，提示EOSP可能引起胎兒宮內慢性缺氧與酸中毒。健康組仍有18例早期早產兒發生臍動脈血酸中毒，考慮原因是健康組產前出血、胎膜早破所占比例較高，會引起急性期缺氧，乳酸等無氧代謝產物明顯增加[17]。

本研究發現，EOSP組臍動脈血酸中毒與RDS、ICH、PDA、病理性黃疸等常見新生兒疾病患病率均無關；這可能與EOSP組胎兒在子宮內經歷較為漫長的缺氧環境，而心血管系統對這種慢性低氧環境的適應以及代償作用有關。針對這種低氧環境與酸中毒，胎兒血流發生重新分配，首先滿足心臟、腦、腎上腺等重要器官的血供，使胎兒大腦的氧代謝仍得以維持，并將損害降到最低。因此，盡管EOSP組臍動脈血酸中毒及常見新生兒疾病患病率均高于健康組，但臍動脈血酸中毒并不是EOSP組早產兒常見新生兒疾病患病率升高的影響因素；而健康組臍動脈血酸中毒與早產兒常見新生兒疾病患病率存在獨立相關性。因此，本研究認為臍動脈血酸中毒預測健康孕婦早期早產兒常見新生兒疾病患病率具有一定的臨床價值。