針灸在重型顱腦損傷患者床邊留置鼻腸管中的應用

吳建華 黃思思 汪曉波 倪步烤 李俊緯 嚴玲微

[摘要] 目的 探討針灸對重型顱腦損傷患者床邊鼻腸管置管成功率及置管中并發癥的影響。 方法 選取2015年6月～2017年7月我院重癥醫學科及神經外科60例需行腸內營養支持的重型顱腦損傷患者，床邊徒手置入螺旋型鼻腸管，攝片觀察置管后24、48、72 h管端的位置。按照在置管過程中有否針灸分為對照組、針灸組。統計分析兩組病例的置管成功率及并發癥發生率。 結果 24、48、72 h對照組的置管成功率分別為6.7%（2/30）、40.0%（12/30）、80.0%（24/30），針灸組分別為40.0%、86.7%、96.7%，兩組差異有統計學意義（P<0.05）。對照組反流的發生率為36.7%（11/30），針灸組為10.0%（3/30），兩組差異有統計學意義（P<0.05）。 結論 針灸可顯著提高螺旋型鼻腸管的置管成功率，縮短置管時間，并能在一定程度上減少反流的發生。

[關鍵詞] 針灸;重型顱腦損傷;鼻腸管;并發癥

[中圖分類號] R246? ? ? ? ? [文獻標識碼] B? ? ? ? ? [文章編號] 1673-9701（2019）07-0102-04

[Abstract] Objective To investigate the effect of acupuncture and moxibustion on the success rate and complications of bedside nasointestinal catheterization in patients with severe craniocerebral injury. Methods 60 patients with severe craniocerebral injury who needed enteral nutrition support in the Department of Critical Care Medicine and Neurosurgery of our hospital from June 2015 to July 2017 were enrolled. The spiral nasointestinal tube was placed by hand at the bedside. The position of the tube end was observed through film at 24 hours， 48 hours and 72 hours after the catheter was placed. According to whether there was acupuncture and moxibustion in the process of catheterization， the patients were divided into the control group and the acupuncture group. The success rate of catheterization and the incidence of complications in the two groups were statistically analyzed. Results The success rate of catheterization in the control group was 6.7%（2/30）， 40.0%（12/30）， and 80.0%（24/30） at 24 hours， 48 hours， and 72 hours， respectively. And the success rate of catheterization in the acupuncture was 40.0%， 86.7% and 96.7%， and the difference between the two groups was statistically significant（P<0.05）. The incidence of reflux in the control group was 36.7%（11/30）， and that in the acupuncture group was 10.0%（3/30）. The difference between the two groups was statistically significant（P<0.05）. Conclusion Acupuncture and moxibustion can significantly improve the success rate of catheterization of spiral nasointestinal tubes， shorten the time of catheterization， and reduce the occurrence of reflux to a certain extent.

[Key words] Acupuncture and moxibustion; Severe craniocerebral injury; Nasointestinal tube; Complications

重型顱腦損傷患者均存在不同程度上的意識障礙、自主進食功能障礙，另一方面受創傷、神經內分泌因素的影響出現糖耐受力降低、高分解代謝、負氮平衡等，故營養支持治療已成為其綜合治療的重要方面[1]。在營養方式的選擇上，按照“如果腸道有功能，使用它”的原則，提倡早期腸內營養。其中鼻腸管腸內營養支持因能減少誤吸和反流概率，更適合意識障礙、吞咽困難的顱腦損傷患者[2]。目前常用的鼻腸管置管方法包括有創性的如手術中置鼻腸管、內鏡引導下置鼻腸管，無創性的如徒手盲插置鼻腸管、被動等待法置鼻腸管等[3]。臨床實踐中，上述置管方法均各有優勢，同時又各有不足。被動等待法置鼻腸管在本中心廣為應用，其缺點是置管成功率偏低。針灸是祖國醫學的瑰寶，已有大量國內外研究報道針灸可提高胃腸蠕動能力[4-6]。

本研究旨在發揮針灸的優勢，彌補目前鼻腸管置管技術的不足和減少置管過程中并發癥的發生，縮短置管時被動等待鼻腸管由胃內蠕動至空腸內的時間，從而提高臨床上其置管成功率。現報道如下。

1 對象與方法

1.1 研究對象

本研究納入60例2015年6月～2017年7月溫州市中心醫院重癥醫學科（Intensive Care Unit，ICU）及神經外科需長期腸內營養支持的重型顱腦損傷者。其中，男38例，女22例，年齡18～65（51.45±5.33）歲。致傷原因：交通事故傷29例，打擊傷16例，摔傷9例，其他6例;損傷類型：顱內血腫19例，腦挫裂傷 28 例，硬膜下出血 13例。按入組時間進行分組，在研究期間前30例患者納入對照組，后30例患者納入針灸組。對照組按常規方法留置鼻腸管，針灸組利用針灸輔助留置鼻腸管。對照組男20例，女10例;年齡22～64歲，平均（49.09±4.88）歲;格拉斯哥昏迷評分（Glasgow coma scale，GCS）：5分4例，6分9例，7分11例，8分6例。針灸組男18例，女12例;年齡20～65歲，平均（57.89±4.70）歲;GCS 評分：5分5例，6分8例，7分12例，8分5例。兩組性別、年齡、GCS 評分比較差異均無統計學意義（P>0.05）。

納入標準：①年齡16～65 歲，以單純顱腦外傷為主，無顱底骨折等留置鼻胃管禁忌者，除外胃腸道復合傷和其他臟器嚴重損傷需手術治療者。②無甲狀腺功能亢進、2型糖尿病等基礎代謝性疾病，既往無胃腸道手術史。③血流動力學穩定。④傷后24 h內到達醫院，無雙側瞳孔散大固定，入院GCS評分5～8分。排除標準：①經外科或內科治療后，48 h內意識好轉，可自主進食者。②預計生存期小于2周。③患者家屬經說明情況后不愿意參加試驗，或不愿簽署知情同意書者。④排除消化性潰瘍、腸梗阻、腹腔感染等消化系統疾病。⑤排除入院48 h內發生肺部感染者。

1.2 置管方法

由具有成熟置管經驗的ICU醫師及主管護師采用常規盲插法置入鼻腸管，操作前患者禁食水。選用10號復爾凱螺旋型鼻腸管，用開水軟化濕潤管道頭部。置管中，協助患者取右側半臥位抬高臀部，按插胃管的操作方法將胃空腸管插至胃內并檢測，證實鼻腸管頭部進入胃內后，盡量將管端調整于幽門開口部位。即向胃內注氣于上腹部正中線處聽到腸鳴音最響亮可判斷鼻腸管位于胃竇區，約置入長度90～100 cm，將引導鋼絲緩慢伸直撤出管道，并固定在鼻腔上[7]。其后，為使鼻腸管能順利向腸道內蠕動，常規應用促胃腸動力藥（針灸組加用針灸）。

對照組：責任醫生置管前一天起常規使用促胃動力藥甲氧氯普胺（天津金耀藥業，H12020967）10 mg肌肉注射，每天2次，共3～4 d，置管前30 min再行甲氧氯普胺10 mg肌肉注射。針灸組：常規使用甲氧氯普胺10 mg肌肉注射每天2次，并由臨床經驗豐富針灸科醫師每日1次實施針刺輔助療法促進胃腸蠕動，原則為置管前1天就開始針灸，連續3 d為1個療程，導管置入前30 min另行穴位針灸1次。取穴是根據《中華人民共和國國家標準·經穴部位》，取胃三針：中脘、內關、足三里;腸三針：天樞、關元、上巨虛。

判斷標準：管端留置于胃竇后每24小時行1次腹部平片檢查[8]，不超過3次，每次攝片要判斷管道有無盤曲打折，確認管端所處的位置，發現管端進入空腸內且能順利應用為置管成功，不再攝片。如超72 h未進入腸內則實驗失敗。

1.3觀察指標

比較兩組患者開始留置鼻腸管72 h內（所有患者住院時長均大于3 d）出現的腸內營養相關并發癥如反流、腹瀉、消化道出血及肺部感染的發生率。并發癥判定標準：（1）反流：患者在鼻飼營養液的過程中突然出現嗆咳、嘔吐;（2）腹瀉：患者腸鳴音亢進，解稀水樣便≥3 次/d;（3）消化道出血：患者嘔出或經鼻腸管抽出咖啡樣液體或解柏油樣大便，大便潛血試驗為強陽性;（4）肺部感染[9]：患者入院48 h后出現咳嗽、咳痰等癥狀，胸片示肺紋理增粗，血常規示白細胞明顯增多。

1.4 統計學方法

數據均采用 SPSS19.0統計軟件進行統計分析，計量資料以（x±s）表示，比較采用t檢驗，計數資料以百分比（%）表示，比較采用χ2檢驗。P<0.05提示兩組差異具有顯著性。

2 結果

2.1 兩組置管成功率比較

本研究觀察到，對照組共30例患者，2例置管24 h內管端進入幽門后，成功率為6.7%，48 h內管端進入幽門12例，成功率為40.0%，72 h判斷置管成功24例，成功率80.0%。對失敗病例采用床旁胃鏡引導下置管進行補救方法。針灸組共30例，置管24 h判斷管端進入幽門12例，占40.0%，48 h內管端進入幽門26例，成功率為86.7%，共29例在72 h內置管成功，成功率為96.7%。余下1例患者行床旁胃鏡引導下置管。各時間段各組置管成功率經檢驗統計分析，兩組間置管后相同時間段置管成功率差異有統計學意義（P<0.05），見表1。另外，本中心將持續深入研究針灸在重癥顱腦損傷患者留置鼻腸管中的應用。

2.2 兩組并發癥發生率比較

觀察兩組在置管期間（72 h）發生反流、腹瀉、消化道出血、肺部感染等并發癥的發生率。通過檢驗比較兩組并發癥的發生率，發現針灸組患者置管期間反流的發生較對照組明顯減少（P=0.015）。且針灸組患者腹瀉、消化道出血、肺部感染的發生率均較對照組低，但各項組間差異無明顯統計學意義（表2）。

3 討論

本課題對比分析單純促胃動力藥及促胃動力藥聯合針灸兩種不同方法在重型顱腦損傷患者中輔助床旁徒手空腸營養管置入的效果，發現針灸組置管時間較對照組明顯縮短，置管成功率大大提高，提示針灸在重型顱腦損傷患者空腸營養管的置入中有重要作用。比較兩組置管過程中并發癥的發生情況，也提示針灸可減少反流的發生。

重型顱腦損傷患者均存在程度不等的應激性胃排空延遲、輕癱及胃腸出血等并發癥[10]，應用鼻胃管進行喂養時，常有反流發生率高、機體吸收不良、達到目標營養量所需的時間較長等問題。鼻腸管的遠端位于十二指腸或空腸，發生反流的風險減低，可降低誤吸可能，從而減少吸入性肺炎的發生，同時可減少胃出血等其他胃腸道并發癥的發生，更有效地達到喂養目標[11，12]，并減輕患者的經濟負擔、縮短住院時間[13]。研究顯示重度顱腦損傷患者早期（傷后24 h內）應用腸內營養，不僅其GCS評分可改善，生存率可提高，其免疫功能亦可增強，從而降低感染發生率[1]。因此，本文對于預計需長期營養支持的重度顱腦損傷患者早期留置空腸營養管。且本研究發現針灸可明顯減少反流的發生，雖然兩組在肺部感染的發生上沒有顯著差異，但針灸組的肺部感染率較對照組低，提示針灸可在一定程度上通過減少反流誤吸，從而減少肺炎的發生。

鼻腸管非手術放置方法包括：借助胃鏡法和放射介入法，徒手盲插置鼻腸管和被動等待法置鼻腸管。內鏡下留置鼻腸管和放射介入法雖成功率高，但費用高，不適合床旁操作，因此不適用于危重癥病人[14]。對于不需要借助其他手段的徒手置入鼻腸管，目前臨床上常用的主要是徒手盲插置鼻腸管、被動等待法置鼻腸管，前者寄希望于置管者憑手法將鼻腸管盲插通過幽門送入空腸，置管過程中可能反復使用藥物促進胃腸道蠕動，并反復向胃內注氣以判斷管端的位置，所以該方法勢必需經驗豐富的護士操作，置管難度大，反復盲插又有鼻腔及消化道黏膜機械損傷、胃腸脹氣等并發癥[13，15]。相比而言，被動等待法則是一種資源耗費較少、技術要求較低、安全系數較高的置管方法[16]。本中心更青睞于采用被動等待法，此方法也更適合在缺乏經驗豐富的護士的基層醫院推廣，但這一方法又存在著置管時間無法掌控，總體置管成功率偏低等缺點，有研究顯示其24 h后成功率為58.3%[17]，而黃碧靈等[13]研究顯示其成功率可達82%以上，這與本研究對照組結果一致。本研究聯合針灸進行鼻腸管留置發現其24、48 h置管成功率較對照組明顯升高，提示針灸可縮短置管等待時間。

近年來認為針刺對提高胃腸動力具有肯定的療效，如楊德嬌等[18]研究指出胃腸三針（胃三針：中脘、內關、足三里;腸三針：天樞、關元、上巨虛）治療能有效改善胃腸動力障礙。研究顯示針刺對于胃腸動力的調節作用主要是通過神經系統完成[19]，針刺信息能夠上傳到中樞迷走核團，興奮迷走神經，從而調節胃腸道的活動及神經內分泌。Mucang Liu等[20]研究表明針灸可能通過免疫調節發揮作用。因此本中心創新性的應用針灸輔助留置鼻腸管，以期提高重型顱腦損傷患者空腸營養管置管效率。另外，針灸結合鼻腔盲插空腸營養管安全、簡便、高效、無創，可明顯減輕患者痛苦，也不需搬動患者從而降低患者外出的風險。

本課題證實針灸有利于重型顱腦損傷患者床旁徒手空腸營養管的置入。當然，本研究也有一定的局限性。首先，操作者經過良好的技術培訓，同時一定要有臨床經驗豐富的針灸科醫生參與。其次，本研究按時間先后順序入選兩組患者，這可能產生一定的偏倚。再者，本研宄為單中心，且收集的樣本量相對較少，需要一定的多中心、大樣本的研究進一步支持。然而，針灸聯合床旁徒手空腸營養管置入法能大大提高置管成功率，取益于患者，也可深入弘揚中華文明傳統中醫，在不具備B超或內窺鏡引導下置管條件的醫療機構，特別是基層醫療單位中值得大力推廣應用。

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（收稿日期：2018-10-16）