硬鏡微創(chuàng)保膽取石術(shù)治療膽囊結(jié)石的療效評價(jià)

黃春雷 黃琬迦

【摘 要】

目的：研討硬鏡微創(chuàng)保膽取石術(shù)用于治療膽囊結(jié)石的效果情況。方法：將在我院接受硬鏡微創(chuàng)保膽取石術(shù)治療的150例膽囊結(jié)石病人作為對象，術(shù)后隨訪24個(gè)月，并行B 超復(fù)查，評價(jià)療效情況。結(jié)果：150例病人都順利完成硬鏡微創(chuàng)保膽取石術(shù)，手術(shù)時(shí)間（61.8±15.29）min，術(shù)中出血量（20.9±2.84）ml；術(shù)后7日內(nèi)復(fù)查B超顯示無結(jié)石殘留，無膽漏等并發(fā)癥出現(xiàn)。對124例進(jìn)行24個(gè)月的隨訪調(diào)查，其中8例結(jié)石復(fù)發(fā)，復(fù)發(fā)率6.45%，2例合并急性膽囊炎、2例合并萎縮性膽囊炎，4例為單純膽囊結(jié)石復(fù)發(fā)。結(jié)論：硬鏡微創(chuàng)保膽取石術(shù)對病人的創(chuàng)傷性小，不會損傷膽管，能夠保留膽囊功能；雖然術(shù)后有結(jié)石復(fù)發(fā)現(xiàn)象，但復(fù)發(fā)率較低，在準(zhǔn)確把握手術(shù)適應(yīng)證的情況下，值得選擇。

【關(guān)鍵詞】 膽囊結(jié)石；硬鏡微創(chuàng)保膽取石術(shù)；治療效果

【中圖分類號】

R657.4 【文獻(xiàn)標(biāo)志碼】

B 【文章編號】1005-0019（2019）07-212-01

膽囊結(jié)石屬于臨床上比較常見的一種結(jié)石疾病，以往多采用膽囊切除術(shù)對其進(jìn)行治療。 保膽取石的關(guān)鍵是要保留一個(gè)有功能、無遺留隱患的膽囊。因此，膽囊是否有功能，決定了膽囊的去留。伴隨醫(yī)學(xué)技術(shù)的持續(xù)發(fā)展、進(jìn)步，內(nèi)鏡下微創(chuàng)保膽取石術(shù)成為了治療膽囊結(jié)石的一種新型術(shù)式，這類手術(shù)一般使用硬式或軟式膽道鏡單獨(dú)或聯(lián)合腹腔鏡開展保膽取石手術(shù)[1]。此次將在我院接受硬鏡微創(chuàng)保膽取石術(shù)治療的150例膽囊結(jié)石病人作為研究對象，探討其治療效果，詳情報(bào)告如下：

1 對象、方法

1.1 病例來源

將2015年1月-2017年12月在我院接受硬鏡微創(chuàng)保膽取石術(shù)治療的150例膽囊結(jié)石病人作為對象，包括79例男性，71例女性，年齡17-75歲，中位年齡（53.8±11.39）歲；所有病人經(jīng)影像學(xué)檢查后確診患有膽囊結(jié)石，手術(shù)前均行膽囊功能測定：方法1.口服膽囊造影法：主要用于膽囊結(jié)石的診斷，其通過肝細(xì)胞攝取造影劑后排入膽汁，用以檢查膽道系統(tǒng)的通暢，間接用于測量膽囊功能。口服膽囊造影檢測因具有放射性損傷和準(zhǔn)確性較差；目前已淘汰使用。 2.膽道核素掃描法：通過肝細(xì)胞攝取同位素排入膽汁，間接測量膽囊運(yùn)動。缺點(diǎn)是：藥物具有放射性；操作復(fù)雜。檢測所需的時(shí)間較長，并且受造影劑充盈膽囊的影響，現(xiàn)已少用。3.彩超三維檢測法：分別在空腹及脂餐后測量膽囊的長、寬、高三徑，以膽囊空腹容積及餐后容積的動態(tài)變化來反映膽囊收縮功能。正常膽囊脂餐后于30至60 min達(dá)到最大收縮程度。脂餐為兩個(gè)油煎雞（荷包蛋）。正常膽囊功能的標(biāo)準(zhǔn)為膽囊收縮率（≥75%）和膽囊壁厚（≤3 mm）兩項(xiàng)指標(biāo)。膽囊收縮率降低，或膽囊壁增厚，兩項(xiàng)指標(biāo)中任一項(xiàng)不在正常范圍內(nèi)，即表示膽囊功能不正常。應(yīng)用這兩項(xiàng)指標(biāo)進(jìn)行評判，基本可排除確認(rèn)膽囊結(jié)石患者是否適合保膽取石術(shù)，如不適合，就應(yīng)當(dāng)切除膽囊。

1.2 手術(shù)方法

病人取平臥位，使用全身靜脈麻醉；于臍下切開一個(gè)長度約0.6-0.8cm的切口，于此切口在直視情況下置入穿刺鞘管（0.5cm），建立起人工氣腹，并在此處放入5mm腹腔鏡進(jìn)行探查，明確膽囊位置、大小及形態(tài)；按照膽囊底距離右側(cè)肋緣下體表的最近部位確定操作切口的位置，在右側(cè)肋緣下處切開2cm手術(shù)切口，逐步切開、分離腹壁至腹橫肌各層組織，放置穿刺鞘管，于腹腔鏡引導(dǎo)下取腹腔鏡操作鉗抓取膽囊底部勿松開，再拔出腹腔鏡和鞘管，順沿腹腔鏡操作鉗桿逐步切開腹橫肌、腹膜，將膽囊底提高到腹壁外（或者切口位置），取紗布保護(hù)切口之后將膽囊底部切開約1.5cm，放入硬性膽道鏡，并注入適量生理鹽水，探查膽囊內(nèi)部狀況，明確結(jié)石大小，取套石網(wǎng)籃將結(jié)石清除干凈，針對細(xì)小結(jié)石、泥沙樣結(jié)石應(yīng)用專用吸石箱進(jìn)行清除，探查膽囊壁，若存在膽囊壁間（內(nèi)）結(jié)石，以喬式“擠、推、壓、撐、撕、沖、吸”等方式取凈；若存在膽囊息肉，取腔內(nèi)電凝導(dǎo)絲對息肉根部進(jìn)行電凝，之后使用活檢鉗將其取凈；膽囊腔內(nèi)出血者，使用腔內(nèi)電凝導(dǎo)絲進(jìn)行電凝止血，若結(jié)石比較大無法直接取出，要用氣壓彈道碎石技術(shù)擊碎結(jié)石后再取出。對合并慢性萎縮性膽囊炎者，其膽囊較小，不可牽拉到切口處，要適當(dāng)延長手術(shù)切口，于腹腔內(nèi)開展操作。取石完成后反復(fù)探查膽囊內(nèi)狀況，確定無結(jié)石、出血、息肉，同時(shí)可見膽囊管內(nèi)的膽汁流到膽囊內(nèi)，取4.0 愛惜康線對膽囊底部切口進(jìn)行全層連續(xù)性鎖邊縫合，再放回膽囊，將肋緣下和臍下切口縫合，通常術(shù)后3-7日可出院，出院后持續(xù)服用步長膽石利通片（1-3個(gè)月），囑咐病人定期入院行B超復(fù)查，隨訪24個(gè)月。

2 結(jié)果

2.1 手術(shù)效果情況

150例病人都順利完成硬鏡微創(chuàng)保膽取石術(shù)，手術(shù)時(shí)間50-148（61.8±15.29）min；術(shù)中出血量15-30（20.9±2.84）ml；住院時(shí)間4-7（4.9±0.52）d；術(shù)后次日能夠下床活動，24小時(shí)后均可半流質(zhì)飲食。手術(shù)后7日內(nèi)復(fù)查B超顯示無結(jié)石殘留，無膽漏等并發(fā)癥出現(xiàn)。

2.2 術(shù)后隨訪情況

26例因多種原因而失訪，124例術(shù)后隨訪24個(gè)月，其中8例結(jié)石復(fù)發(fā)，復(fù)發(fā)率6.45%，2例合并急性膽囊炎、2例合并萎縮性膽囊炎，4例為單純膽囊結(jié)石復(fù)發(fā)。

3 討論

腹腔鏡膽囊切除術(shù)憑借其創(chuàng)傷性小、術(shù)后恢復(fù)較快等優(yōu)勢，深受廣大病人及醫(yī)師的歡迎，但無論膽囊功能好壞均一并切除膽囊的治療方法使病人喪失了膽囊功能。醫(yī)學(xué)研究表明，膽囊不僅具有儲存與濃縮膽汁的基本功能，而且有重要的免疫、生化功能。相關(guān)研究資料指出，膽囊切除術(shù)后并發(fā)癥率為40%左右，病人生活質(zhì)量受到很大影響。另外一些研究表示，保膽取石病人術(shù)后的生存質(zhì)量指數(shù)顯著高于膽囊切除術(shù)者。因此，保留具有正常功能的膽囊，有助于降低膽囊切除術(shù)后發(fā)生的膽囊切除術(shù)后綜合征等相關(guān)問題，對提升膽囊結(jié)石病人的術(shù)后生活質(zhì)量有較大促進(jìn)作用[2]。現(xiàn)階段，普遍認(rèn)同的保膽取石術(shù)適應(yīng)證為：①膽囊功能正常、良好，術(shù)前通過B超檢查膽囊大小、膽囊壁厚度等，以明確膽囊功能是否正常；②無異常癥狀或僅伴有輕度上消化道癥狀者；③高齡或存在高危因素?zé)o法耐受切除膽囊者；④年齡較小的少年或兒童病人；⑤膽囊息肉小于1cm；⑥病人有保膽要求，且膽囊功能正常。針對膽囊功能差，且伴有慢性萎縮性膽囊炎、急性膽囊炎者，建議實(shí)施膽囊切除術(shù)[3]。

綜上，硬鏡微創(chuàng)保膽取石術(shù)對病人的創(chuàng)傷性小，不會損傷膽管，能夠保留膽囊功能，雖然術(shù)后有結(jié)石復(fù)發(fā)現(xiàn)象，但復(fù)發(fā)率較低，在準(zhǔn)確把握手術(shù)適應(yīng)證的情況下，值得推廣應(yīng)用。

參考文獻(xiàn)

[1] 謝芝海，陳漢兵，何惠科，等.輸尿管硬鏡在基層醫(yī)院微創(chuàng)保膽取石術(shù)中的臨床應(yīng)用效果觀察[J].中國臨床新醫(yī)學(xué)，2018，11（02）：186-188.

[2] 李芳飄，姚立鵬.兩孔法保膽取石術(shù)與腹腔鏡膽囊切除術(shù)治療膽囊結(jié)石的遠(yuǎn)期預(yù)后及生活質(zhì)量對比[J].肝膽胰外科雜志，2017，29（01）：18-21+39.

[3] 李瑤.硬鏡微創(chuàng)保膽取石術(shù)治療膽囊結(jié)石的療效觀察[J]. 中國醫(yī)學(xué)創(chuàng)新，2014，11（24）：54-57.