IA期肺癌影像學中亞實性結節的診斷意義和臨床價值

元 偉，沈 文

(1.天津醫科大學中心臨床學院，天津300270；2.天津市胸科醫院 放射科,天津300222)

磨玻璃影(GGO)是指CT上邊界清楚或不清楚的肺內密度增高影，但病變密度又不足以掩蓋其中走行的血管和支氣管影。磨玻璃結節(GGN)是指邊界清楚，呈圓形或類圓形，表現為結節狀的病灶。GGN根據內部密度分為兩類，如果病灶內不含有實性成分(磨玻璃影比例≥90%)，稱純GGN(pGGN)；如果含有實性成分(10%≤磨玻璃影比例<90%)，則稱為混雜性GGN(mGGN),后者又稱為部分實性結節。所有含磨玻璃密度的肺結節(pGGN、mGGN)都稱為亞實性肺結節(SSPN)[1]。

隨著空氣污染(特別是PM2.5)的加劇等因素，肺癌的發病率增高[2]，疾病負擔加重[3,4]。肺癌的5年生存率僅為15.6%[5]，但早期診斷、早期治療可有效提高生存率，減輕疾病負擔。研究發現，亞實性肺結節與早期肺癌關系密切[6,7]，隨著低劑量螺旋CT技術的普及應用，SSPN的檢出越來越多。因此，我們探討本院收治的IA期肺癌患者影像中亞實性結節的診斷意義和臨床價值，為早期肺癌的診斷提供科學依據。

1 資料與方法

1.1 一般資料

回顧分析我院2015年1月至2017年5月間收治的IA期肺癌118例，納入標準：①符合國際抗癌聯盟(Union for International Cancer Control,UICC)于2009年1月頒布的第七版TNM分期IA期肺癌的診斷標準[8]即T1aN0M0、T1bN0M0(腫瘤≤3 cm且無淋巴及遠處轉移)；②CT影像顯示的為單一亞實性結節；③手術后有明確的病理診斷；④近5年內無肺內或肺外惡性腫瘤史。排除標準：①其他分期肺癌；②CT影響顯示為肺部實性結節?；颊呒凹覍賹ρ芯恐橥猓芯拷浱旖蚴行乜漆t院倫理委員會批準?；颊咧心?9例，女69例，年齡33-75歲，平均年齡(51±9.5)歲。

1.2 方法

所有患者在手術前進行全肺CT掃描，常規掃描厚度5.0 mm，重建層厚1 mm。儀器為德國Siemens Somatom Sensation 64 層螺旋CT掃描機。在肺窗和縱隔窗下分別測量SSPN非實性和實性成分大小，并對病灶邊緣征象及內部結構進行評估。由2名副主任醫師采用盲法閱片，記錄SSPN的大小和部位、病灶邊緣征象(邊界、分葉征、毛刺)、鄰近結構(血管集束征和胸膜凹陷征等)、內部結構(是否有鈣化、空洞等)。若2名副主任醫師的閱片存在分歧，請1名主任醫師對片子進行評估。根據磨玻璃影的比例對結節進行分類[9]。磨玻璃影比例≥90%的結節為pGGN，磨玻璃影比例大于等于10%且小于90%的結節為mGGN。

1.3 統計學方法

應用SPSS18.0統計軟件進行數據處理，計數資料以率表示，組間比較采用卡方檢驗，P<0.05為差異具有統計學意義。計量資料以均數±標準差表示，組間均數比較采用t檢驗、方差分析，P<0.05為差異具有統計學意義。

2 結果

2.1 不同分期IA期肺癌pGGN和mGGN分布情況

118例均為IA期肺腺癌患者，按照不同分期分為T1aN0M0、T1bN0M0組，最大徑分別為≤2 cm和2-3 cm。T1aN0M0期肺癌患者中39例有pGGN，42例為mGGN，T1bN0M0肺癌患者中，8例有pGGN，29例為mGGN，兩組pGGN和mGGN分布差異有統計學意義(P<0.05)。詳見表1。

表1 不同分期IA期肺癌pGGN、mGGN分布

2.2 不同分期IA期肺癌患者SSPN的CT影像學特征

T1aN0M0組結節最大徑平均值顯著小于T1bN0M0組，差異有統計學意義(P<0.05)。大部分結節分布在肺的上葉、右肺，兩組差異無統計學意義。T1aN0M0期患者結節形狀以卵圓形圓形居多，區別于T1bN0M0分期患者，差異有統計學意義(P<0.05)。結節中有毛刺及毛刺+分葉的患者比例在T1bN0M0期較高，差異有統計學意義(P<0.05)，兩種分期肺癌患者結節內空泡征及鈣化情況無統計學差異。鄰近結構中有胸膜凹陷征的患者比例在T1bN0M0期較高，差異有統計學意義(P<0.05)。具體結果詳見表2。

表2 患者不同分期病變的影像特征

注：統計量a為T值；統計量b為χ2值。

2.3 不同病理分型肺癌pGGN、mGGN分布

根據病理結果對肺癌進行分型，結果AIS+AAH患者22名，MIA患者58例，浸潤性腺癌38例。pGGN、mGGN分布情況見表3，不同類型肺癌亞實性結節的分布不同，差異有統計學意義(P<0.05)。

表3 不同病理分型IA期肺癌pGGN、mGGN分布

2.4 不同病理分型肺癌SSPN的CT影像學特征

3組不同分型肺癌患者結節最大徑平均值差異有統計學意義(P<0.05)，自AIS+AAH、MIA到浸潤性腺癌呈增大趨勢。不同分型肺癌患者結節形狀不同，差異有統計學意義(P<0.05)。不同分型肺癌患者結節鄰近結構中有胸膜凹陷征的比例不同，差異有統計學意義(P<0.05)。結節的部位、內部結構分布差異無統計學意義。具體結果詳見表4。

表4 不同病理分型病變的影像特征

注：統計量a為F值；統計量b為χ2值。

3 討論

腫瘤、炎性反應、肺纖維化等均可以造成肺泡含氣量下降，使肺泡不完全充填，造成亞實性肺結節(SSPN)[10]。隨著CT技術的更新，低劑量螺旋CT對SSPN的檢出率越來越高，正確解讀SSPN的影像學特征，及時發現肺部腫瘤，及早進行治療，可以明顯提高患者生存率[11,12]。研究顯示，SSPN的實性成分與疾病的預后關系較大，實性成分越多，提示疾病惡變可能性越大[13]。也有研究提示，結節的大小與疾病緊密相關，但結節的形態對于疾病的診斷也意義重大[6]。因此，我們對研究中的SSPN的大小、形態等CT影像學特征進行分析，希望可以得到對于肺癌診斷有意義的結論，用于指導臨床診斷與治療。

納入此次研究的患者均為IA期肺腺癌患者，SSPN多分布在肺上葉，右肺多于左肺，與其他研究報告的部位分布一致[14,15]。根據IA期分類為T1aN0M0、T1bN0M0期，分別比較兩組患者影像學中SSPN的實性成分大小及相關形態。結果發現，T1aN0M0期患者SSPN中pGGN比例較大，而T1bN0M0期患者中mGGN占比例多。原因可能是病理組織沿肺泡壁伏壁生長，不破壞肺泡結構，但當病理組織增多時，肺泡塌陷，形成mGGN[14]。T1aN0M0期患者結節形狀以橢圓形圓形居多，結節中有毛刺及毛刺+分葉的患者比例在T1bN0M0期較高，鄰近結構中有胸膜凹陷征的患者比例在T1bN0M0期較高。亞實性結節形狀、邊緣及鄰近結構影像學特征與IA期肺癌關系密切，與相關研究結果比較一致[12,14]。

根據2011年國際肺癌研究協會(IASLC)、美國胸科協會(ATS)和歐洲呼吸學會(ERS)肺腺癌的病理分類[16]，將118例患者分為浸潤前病變[(包括不典型腺瘤樣增生(AAH)和原位腺癌(AIS)]、微浸潤腺癌(MIA)和浸潤性腺癌。MIA及浸潤性腺癌中mGGN占的比例增大，相比較AAH和AIS，MIA及浸潤性腺癌的預后較差，也提示實性成分影響預后[17]。研究也表明，實性成分占SPN的比例非常重要，實性成分越多，病灶成為浸潤性腺癌的可能性越大[18]。按照不同病理類型分析SSPN的影像學特征，結果發現結節最大徑大小與病理類型有關，不規則形多分布于MIA及浸潤性腺癌，胸膜凹陷征在浸潤性腺癌比例較大，與相關研究結果基本一致[19,20]。

綜上所述，SSPN大小、形狀、邊緣狀態、內部結構與鄰近結構與肺癌的分期、病理分型關系密切，臨床進行診斷時，需適當參考。