硬膜外分娩鎮痛對產婦體溫和新生兒評分的影響

于志強，張 麗，郎 楠，穆興波，王建波

(天津市中心婦產科醫院，天津300100)

硬膜外分娩鎮痛被認為是分娩過程中安全有效的鎮痛方式[1，2],隨著近些年分娩鎮痛在各級醫院的提倡和普及，產婦接受硬膜外分娩鎮痛的比例明顯增加。但目前部分研究認為硬膜外分娩鎮痛可能導致母體發熱[3，4]，發熱的確切機制及是否對新生兒產生不良影響尚不清楚，發熱與新生兒不良事件發生率是否相關尚不明確，且相關報道較少。本研究前瞻性的觀察了硬膜外分娩鎮痛對產婦體溫和新生兒Apgar評分的影響。

1 資料與方法

1.1 研究對象選擇2018年1月-2018年11月于天津市中心婦產科醫院分娩患者7381例，納入標準：單胎、足月、孕周大于37周初產婦，分娩鎮痛組患者無硬膜外麻醉禁忌，自愿接受分娩鎮痛。排除標準：孕前及妊娠期甲亢、糖尿病病例(80例)、活動期感染性疾病(11例)，排除未持續監測體溫的產婦(19例)，分娩前體溫大于37.5℃的病例(27例)，確診產前感染病例(36例)，排除孕期已確診的新生兒疾病10例。未接受分娩鎮痛的3527例(A組)，接受分娩鎮痛的3671例(B組)。

1.2 麻醉方法產婦進入臨產室后開放上肢靜脈通道，以3-5 ml(kg·h)速率輸注復方乳酸鈉林格注射液。監測血壓、心電圖、脈搏血氧飽和度及胎心。選擇規律宮縮后有硬膜外分娩鎮痛要求的產婦，局麻后L2-3行硬膜外穿刺，穿刺成功后頭端置管，2%利多卡因3 ml試驗劑量，5分鐘后患者無不適，0.1%羅哌卡因注射液10 ml首劑硬膜外緩慢推注。連接硬膜外分娩鎮痛泵，鎮痛泵配方為：1%的羅哌卡因20 ml+舒芬太尼100 μg+生理鹽水至200 ml，6-10 ml/h持續給藥，自控鎮痛5 ml/次，鎖定時間15分鐘。

1.3 記錄指標監測記錄兩組產婦開始規律宮縮、宮口開全及分娩后的體溫，記錄新生兒評分，新生兒體重、產婦的產程、縮宮素使用率、產鉗使用率及剖宮產率。

1.4 統計學分析

2 結果

2.1A、B兩組病例中產婦的年齡、孕周、器械助產率、剖宮產率和新生兒體重差異無統計學意義，P>0.05，見表1。

2.2與A組相比，B組產婦產程延長，縮宮素使用率、體溫升高的發生率及新生兒出生后1分鐘和5分鐘Apgar評分低于7分發生率增加，差異有統計學意義(P<0.05)見表2和見表3。

表1 A、B 兩組產婦、新生兒一般情況比較

*P<0.05

表2 A、B 兩組病例縮宮素使用率、剖宮產率及產鉗使用率的比較

*P<0.05

表3 A、B兩組母體發熱率和新生兒1、5分鐘Apgar評分<7發生率的比較

*P<0.05

3 討論

分娩痛是絕大多數女性一生中所經歷的最為劇烈的疼痛，硬膜外分娩鎮痛能明顯減輕產婦的分娩痛，極大的提高了產婦分娩過程中的舒適度，目前認為對母嬰無不良影響。但本研究發現硬膜外分娩鎮痛可以引起母體體溫升高，這與以往多項研究一致[5-7]。有隨機對照研究表明[8]，接受分娩鎮痛的產婦，90%的發熱由硬膜外麻醉引起,大約20%實施分娩鎮痛的產婦，產程中體溫超過38.0℃[9-10]。本研究中分娩鎮痛產婦體溫超過37.5℃的發生率是5.3%，未接受分娩鎮痛組產婦體溫超過37.5℃的發生率是2.4%。硬膜外分娩鎮痛引起體溫升高的確切機制尚不清楚，其可能原因：①硬膜外麻醉使麻醉平面以下機體血管擴張，對流輻射散熱增加，麻醉平面以上機體血管收縮，麻醉后出汗閾值升高，散熱減少，麻醉對溫熱覺阻滯發生較早，持續存在的寒冷刺激，使體溫調節中樞調節出現偏差，機體反應為產熱增加，綜合作用的結果是產熱多于散熱，硬膜外麻醉時體溫上升[4]。②硬膜外麻醉可能激活炎癥反應，包括硬膜外穿刺針的穿刺損傷，局麻藥物的作用。孕期硬膜外腔血管豐富，局麻藥易于吸收入血，激活系統性炎癥反應[11]。局麻藥物可通過免疫調節和細胞損傷直接引起發熱，硬膜外常用藥物羅哌卡因，布比卡因具有免疫抑制作用，如抑制中性粒細胞趨化、遷移和吞噬功能，引起細胞凋亡,這些受傷的細胞釋放炎性介質引起機體發熱[12]。③產程延長，導致陰道產檢次數增多，人工破膜幾率增加，產間感染率增加，早期絨毛膜羊膜炎，胎盤感染較不接受無痛分娩發生率高等感染因素。目前硬膜外分娩鎮痛引起發熱的原因考慮炎癥反應和非炎性因素同時存在，但本研究發現大部分分娩鎮痛過程中發熱產婦的白細胞均在正常值范圍內，且胎兒娩出后母體體溫逐漸恢復正常。

正常分娩時，宮腔內溫度較母體溫度平均高0.5℃到0.9℃[13]，產婦較長時間的體溫升高可對新生兒產生不良影響，包括低Apgar評分，輔助通氣，心肺復蘇等[14]。目前國內關于硬膜外分娩鎮痛時母體發熱對新生兒影響的觀察較少，本研究發現，接受硬膜外分娩鎮痛的低風險初產婦，新生兒1分鐘和5分鐘Apgar評分低于7分的發生率高于未接受分娩鎮痛的患者。研究表明在無明確感染存在的情況下，在實施硬膜外分娩鎮痛的母體及新生兒中，硬膜外相關發熱母體及新生兒的血漿IL-6較無發熱者高[15]，當母體體溫超過38.5℃時產后新生兒抽搐發生率明顯增加[16]，其原因可能是硬膜外分娩鎮痛的母體血漿IL-6升高，促使新生兒單核細胞釋放IL-1β和IL-6，炎癥及感染引起的細胞因子釋放可作為介質損傷大腦和神經系統[17]。

目前國外早已有預防分娩鎮痛相關發熱的研究，但效果均不理想，如：每四小時撲熱息痛650 mg直腸給藥，未能預防分娩鎮痛引起的母體發熱[18]；大劑量類固醇藥物可預防硬膜外分娩鎮痛發熱，但增加新生兒無癥狀菌血癥發生率[19]；硬膜外給予0.2 mg/ml的地塞米松，母體發熱的發生率與對照組無差別，但可降低母體發熱的程度和血漿IL-6的水平[20]。因為硬膜外麻醉引起的發熱需要過程和時間，所以縮短產程，延遲硬膜外置管可能是降低產婦發熱發生率的方法之一。

綜上所述，接受硬膜外分娩鎮痛的產婦，母體發熱的發生率增加，新生兒1分鐘和5分鐘Apgar評分低于7分的發生率升高。盡管硬膜外分娩鎮痛時母體發熱的原因是多因素的，確切機制尚不明確，但硬膜外分娩鎮痛時母體發熱對新生兒的潛在風險應予以重視，硬膜外分娩鎮痛引起的發熱是否需要預防及治療，需多中心大樣本的研究進一步證實。

另外，本研究存在局限性。首先，為單中心研究，樣本量小。其次，未監測反映母體和新生兒血漿炎性反應的相關指標。