強直性脊柱炎患者骨密度異常的危險因素分析

牛夢文，杜 鵑，畢黎琦

(吉林大學(xué)中日聯(lián)誼醫(yī)院，吉林 長春130033)

強直性脊柱炎(AS)是一種慢性自身免疫性炎性疾病，好發(fā)于中青年男性，約90%-95%患者40歲之前發(fā)病，20%-40%有家族聚集傾向，病理過程主要表現(xiàn)為骨吸收與骨形成失衡所致的骨質(zhì)疏松癥(OP)及脊柱強直，OP和脊柱強直又是被目前研究所證實的導(dǎo)致脊柱骨折最主要的危險因素[1]。目前已有大量研究證實AS患者OP或骨量減少的發(fā)生率高于正常人，大約在 50%-92%左右[2-5]。Weber等[6]證明女性雌激素對人體骨代謝有顯著作用，Seitz等[7]發(fā)現(xiàn)卵泡刺激素能促進(jìn)骨形成，表明雌激素對維持骨吸收及骨形成有重要的影響，為了避免女性雌激素對研究結(jié)果的影響，本研究以男性患者為研究對象。本研究從影響骨密度(BMD)的危險因素方面分析，以期為AS臨床診治提供依據(jù)。

1 資料與方法

1.1 研究對象2017年4月至2018年4月于吉林大學(xué)中日聯(lián)誼醫(yī)院風(fēng)濕免疫科確診的AS男性患者49例，均符合美國風(fēng)濕病學(xué)會1984年修訂的AS診斷標(biāo)準(zhǔn)，年齡20-55歲(中位年齡30歲)，病程3-336個月(中位病程為60個月)。排除標(biāo)準(zhǔn)：嚴(yán)重肝腎功能損害者，使用性激素、抗凝劑及其他影響骨代謝藥物者，可能引起骨量異常的內(nèi)分泌疾病和其他風(fēng)濕性疾病患者。

1.2 骶髂關(guān)節(jié)炎分級標(biāo)準(zhǔn)0級：正常骶髂關(guān)節(jié)；Ⅰ級：可疑或極輕微骶髂關(guān)節(jié)炎；II級：有輕度骶髂關(guān)節(jié)炎(關(guān)節(jié)邊緣模糊，近關(guān)節(jié)區(qū)域硬化，關(guān)節(jié)間隙輕度變窄)；III級：中度骶髂關(guān)節(jié)炎(骨質(zhì)破壞明顯)；IV級：關(guān)節(jié)融合強直，為了統(tǒng)計方便用阿拉伯?dāng)?shù)字表示分級級別。

1.3 骨質(zhì)疏松癥及骨量減少的診斷標(biāo)準(zhǔn)BMD值低于同性別、同種族正常成人BMD峰值1個標(biāo)準(zhǔn)差之內(nèi)(T值≥-1.0)為正常；降低1-2.5個標(biāo)準(zhǔn)差為骨量減少(-2.5

1.4 觀察指標(biāo)及方法

1.4.1骨密度 應(yīng)用雙能X線骨密度吸收儀(DXA，法國DMS公司生產(chǎn)，LEXXOS型)測量患者第1-4腰椎、股骨頸、大轉(zhuǎn)子、全髖關(guān)節(jié)BMD，本研究中腰椎BMD為第1-4腰椎BMD的平均值。

1.4.2由風(fēng)濕科醫(yī)生按照AS疾病活動指數(shù)(BASDAI)、AS患者功能指數(shù)(BASFI)評分細(xì)則與患者共同評估具體得分；由風(fēng)濕科醫(yī)生及放射線科醫(yī)生共同評估患者頸、胸、腰椎X線片是否有韌帶骨贅形成以及根據(jù)骶髂關(guān)節(jié)炎分級標(biāo)準(zhǔn)評估患者骶髂關(guān)節(jié)正位片并確定骶髂關(guān)節(jié)炎分級。

2 結(jié)果

2.1 AS患者BMD與各項指標(biāo)間相關(guān)性分析

AS患者腰椎BMD與年齡(P<0.05)、病程、(P<0.01)、體重(P<0.01)、BASFI(P<0.01)及骶髂關(guān)節(jié)炎(P<0.05)呈正相關(guān)，全髖關(guān)節(jié)BMD與年齡(P<0.01)及病程(P<0.05)呈負(fù)相關(guān)，與體重(P<0.01)呈正相關(guān)。BASFI及骶髂關(guān)節(jié)炎分級與年齡及病程均呈顯著正相關(guān)(P<0.01)。見表1。

表1 AS各部位BMD與年齡、體重、病程、疾病活動性評分及骶髂關(guān)節(jié)炎分級的相關(guān)性(r值表)

注：數(shù)值代表相關(guān)系數(shù)，*示P<0.05，**示P<0.01

2.2 AS患者骨量正常組與骨量異常組各項指標(biāo)差異性分析

根據(jù)骨密度測定T值將AS患者分為骨量異常組39例(骨質(zhì)疏松者20例及骨量減少者19例)和骨量正常組(10例)。對兩組患者年齡、病程、體重、疾病活動性評分、骶髂關(guān)節(jié)炎分級進(jìn)行比較，兩組體重差異具有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.01)，余均不存在差異。見表2。

表2 AS患者骨量正常組與骨量異常組各項指標(biāo) 差異性分析

2.3 AS患者不同年齡組BMD差異性分析

根據(jù)患者年齡將患者分為低年齡組(20-29歲)，中年齡組(30-39歲)，高年齡組(大于等于40歲)三組，并對兩兩組進(jìn)行差異性分析。高年齡組腰椎BMD高于低年齡組(P<0.05)，高年齡組全髖關(guān)節(jié)BMD低于中年齡組(P<0.05)及低年齡組(P<0.01)。見圖1、2。

圖1 不同年齡組腰椎BMD對比

2.4 AS患者BMD與病程的關(guān)系

根據(jù)患者病程將AS患者分為短病程組(病程<10年)及長病程組(病程≥10年)。長病程組與短病程組患者對比，年齡(P<0.01)、腰椎BMD(P<0.01)、全髖關(guān)節(jié)BMD(P<0.05)、BSAFI(P<0.01)及骶髂關(guān)節(jié)炎分級(P<0.01)存在差異且具有統(tǒng)計學(xué)意義。見表3。

圖2 不同年齡組全髖BMD值對比分析

短病程組長病程組P值年齡28(23.75,30)36.79±8.440.000腰椎BMD0.90±0.181.05±0.170.004全髖關(guān)節(jié)BMD0.88±0.160.78±0.170.044BASDAI4.04±0.824.50±0.800.061BASFI3.29±0.804.56±0.990.000骶髂關(guān)節(jié)炎分級2(1,3)3(2,3)0.002

2.5 AS患者BMD與韌帶骨贅形成關(guān)系分析

根據(jù)是否有韌帶骨贅形成分組，韌帶骨贅組(24例)，無韌帶骨贅組(25例)。分析腰椎、全髖關(guān)節(jié)骨量異常患者在各組中所占比例，并對比兩組患者各部位BMD值、年齡、體重、病程。韌帶骨贅組腰椎、全髖關(guān)節(jié)骨量異常患者所占比例分別為29%、46%，無韌帶骨贅組腰椎、全髖關(guān)節(jié)骨量異常患者所占比例分別為56%、48%。韌帶骨贅組的年齡(P<0.01)、體重(P<0.05)、病程(P<0.01)、腰椎BMD(P<0.01)均高于無韌帶骨贅組。兩組全髖關(guān)節(jié)BMD差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)。見表4。

表4 韌帶骨贅組與無韌帶骨贅組年齡、體重、病程、 BMD對比分析

3 討論

本研究發(fā)現(xiàn)AS患者骨量異常組與骨量正常組在年齡上的差異無統(tǒng)計學(xué)意義，表明即使低齡患者也可能出現(xiàn)骨量異常。這與甘曉維等[8]、EI Maghraoui A等[3，5,9-10]研究的即使早期AS患者也可出現(xiàn)顯著BMD下降的結(jié)果相一致。本研究發(fā)現(xiàn)高年齡組全髖關(guān)節(jié)BMD低于中年齡組(P<0.05)及低年齡組(P<0.01)，表明全髖關(guān)節(jié)BMD與年齡(P<0.01)呈負(fù)相關(guān)。這一結(jié)果與金玥等[11]證明的男性AS患者BMD與年齡呈負(fù)相關(guān)結(jié)果相一致。究其原因可能是隨著年齡增長，睪酮、雌二醇、胰島素樣生長因子-1(IGF-1)等與骨代謝相關(guān)的內(nèi)分泌激素減少相關(guān)，但仍需要進(jìn)一步研究證明。本研究中腰椎BMD與年齡(P<0.05)、病程(P<0.01)呈正相關(guān)，考慮可能是隨著年齡及病程延長，AS患者椎旁軟組織及韌帶發(fā)生廣泛鈣化，椎小關(guān)節(jié)間隙融合甚至骨性融合使DXA探測值精確性降低，出現(xiàn)BMD值的假性升高。此外，本研究中韌帶骨贅組腰椎BMD(P<0.01)、腰椎T值(P<0.01)均較無韌帶骨贅組高，且年齡(P<0.01)及病程(P<0.01)均較無韌帶骨贅組長，進(jìn)一步印證了DXA探測下腰椎BMD隨著年齡及病程的進(jìn)展而升高的原因源于韌帶的鈣化。

Meirelles ES等[2]研究指出BMD與急性期疾病活動性無關(guān)，而與疾病狀態(tài)的長期累積有關(guān)，高年齡和高疾病負(fù)擔(dān)(長病程、高BASFI值、低BMI等)預(yù)示著骨質(zhì)疏松風(fēng)險增加。Manolagas SC等[12，13]研究發(fā)現(xiàn)AS患者BMD與BASDAI或CRP等反應(yīng)急性炎癥的指標(biāo)無關(guān)系，并且炎癥反應(yīng)的長期累積效應(yīng)比急性期的炎癥反應(yīng)對BMD的影響更大。本研究也發(fā)現(xiàn)長病程組全髖關(guān)節(jié)BMD較短病程組低(P<0.05)，且長病程組BSAFI(P<0.01) 較短病程組高。

本研究發(fā)現(xiàn)腰椎BMD(P<0.01)和髖關(guān)節(jié)BMD(P<0.01)與體重呈顯著正相關(guān)，且骨量異常組較骨量正常組體重低(P<0.01)，表明低體重患者BMD值較正常體重患者BMD值減低。Mendez JP等[14,15]研究也發(fā)現(xiàn)超重和肥胖的絕經(jīng)后婦女腰椎、股骨頸、全髖的骨密度明顯高于體重正常的絕經(jīng)后婦女，體重指數(shù)和骨密度呈正相關(guān)。Considine RV等[16,17]研究表明肥胖患者體內(nèi)瘦素分泌增加，瘦素通過多種方式促進(jìn)骨化而影響骨量從而減少OP發(fā)生[18]。DennisR等[19-21]發(fā)現(xiàn)骨骼的結(jié)構(gòu)與功能在很大程度上依賴于其所處的力學(xué)環(huán)境，骨組織可在外界刺激的作用下不斷從力學(xué)角度進(jìn)行重建，促進(jìn)成骨作用，抑制破骨作用，從而有利于提高骨的強度，延緩骨質(zhì)疏松的發(fā)生和降低其程度。因此，AS患者在體力允許的范圍內(nèi)應(yīng)規(guī)律地進(jìn)行適當(dāng)?shù)呢?fù)重及專業(yè)的體能鍛煉，不僅可以維持BMD水平還有助于改善脊柱活動性。

Kirsten Karberg等[22]應(yīng)用雙能定量CT (DEQCT)研究發(fā)現(xiàn)合并有韌帶骨贅形成的AS患者更易發(fā)生骨量丟失。與Kirsten Karberg等的研究結(jié)果不同，本研究中韌帶骨贅組腰椎、髖關(guān)節(jié)骨量異常患者的比例均低于無韌帶骨贅組，且韌帶骨贅組骨量異常患者所占比例為79.2%，無韌帶骨贅組骨量異常患者所占比例為84.0%，分析與上述研究結(jié)果相悖的原因，可能是本研究中采用的BMD探測儀器與上述研究中的不同，DXA會受到韌帶鈣化的影響從而可能把伴有韌帶鈣化的OP或骨量減少患者的BMD值檢測成正常的BMD值，導(dǎo)致韌帶骨贅組骨量異常患者的比例減少，且本研究納入的研究對象數(shù)量較少等都會造成統(tǒng)計結(jié)果的偏倚。但是Vander Weijden 等[23]研究與本研究結(jié)果相同，其證明早期AS患者很少有韌帶骨贅形成但仍有很高的低骨量的發(fā)生。所以，韌帶骨贅的形成是否會促進(jìn)低骨量的發(fā)生仍有待進(jìn)一步研究。

綜上，AS患者OP的發(fā)生率高，在疾病的任何時期都可能出現(xiàn)，我們應(yīng)警惕AS患者骨量丟失的危險因素，對于高齡、長病程、低體重的患者，尤其要注意對其進(jìn)行規(guī)律的BMD檢測，并且根據(jù)患者病程的不同有所區(qū)分地判讀BMD改變，提供給患者更完善、更個性化的治療方案，提高AS患者的生活質(zhì)量。