導航輔助經皮穿刺三叉神經半月節球囊壓迫術15例分析

曾詩意,王文波,戚圣金,李啟明,肖 晶,夏學巍,李 勇

(桂林醫學院附屬醫院 神經外科,廣西 桂林541000)

原發性三叉神經痛(PTN)是突發、短暫、嚴重、反復發作的疼痛。PTN患者多生活在恐懼和不可預知的痛苦中,這嚴重影響了他們的生活質量[1]。2015年專家共識[2]指出PTN外科手術方式有多種,包括經皮三叉神經半月神經節射頻溫控熱凝術、經皮穿刺Meckel’s球囊壓迫術(PBC)、Meckel’s囊甘油注射、伽馬刀治療及顯微血管減壓手術(MVD)。Tatli[3]等回顧多篇文獻后認為,PBC與MVD的療效相近、優于其他方法?，F將桂林醫學院附屬醫院神經外科從2018年01月到2018年09月收治的15例行導航輔助PBC治療PTN的病例,總結如下：

1 資料與方法

1.1 臨床資料本研究共納入了15例藥物治療無效,不愿意接受MVD的PTN患者。該15例病人術前均行頭顱MRI檢查并排除了腦腫瘤、血管畸形、多發性硬化癥等繼發性三叉神經痛。其中,男6例,女9例；年齡52-85歲,中位年齡為63歲；右側疼痛5例,左側疼痛10例；第Ⅰ支疼痛1例,第Ⅱ支疼痛3例,第Ⅲ支疼痛2例,第Ⅱ+Ⅲ支疼痛3例,第Ⅰ+Ⅱ支疼痛1例,第Ⅰ+Ⅲ支疼痛1例,第Ⅰ+Ⅱ+Ⅲ支疼痛4例；平均病程3年(范圍：3個月-30年),既往1例行微血管減壓術2次,3例行封閉治療,1例行射頻熱凝術,1例行伽馬刀手術,疼痛均未完全好轉?；颊呔鶡o嚴重系統性疾病、心肺肝腎功能良好。

1.2 手術設備和麻醉方式應用Medtronic(美敦力)第七代手術導航系統StealthStation S7(美國科羅拉多州)及相關頭戴式導航設備；GE Revolution CT(美國GE醫療集團256排CT)；MR(德國西門子公司Siemens Magnetom Verio 3.0 T)；C型臂透視檢查器(荷蘭,Philips BV Libra)；4號Fogarty導管(深圳市擎源醫療器械有限公司,型號：QKS-0050005)；3D-slicer開源軟件。麻醉方式：選擇靜-吸復合全身麻醉,患者入室后開放靜脈通路。病人仰臥位,頭稍后仰。全麻誘導,誘導完成后用喉罩行氣管插管。于手術結束前5 min停止靜-吸復合全麻。手術過程中持續監測患者生命體征變化,術畢患者立即清醒。

1.3 外科操作流程

(1)術前3D-slicer影像評估 將頭顱CT及頭顱MRI的影像數據以Dicom格式上傳到3D-slicer中,運用Landmark registration模塊將頭顱CT及頭顱MRI影像數據進行融合；Segment editor模塊以MRI影像為基礎重建出麥氏囊；Data、Model模塊計算麥氏囊的體積；Markups及MarkupsToModel模塊測量出穿刺點、卵圓孔、麥氏囊三點間的距離；Gyroguide模塊計算出具體穿刺角度。

(2)Medtronic導航 (a)導航錄入：術前患者需行顱底CT(層厚1.25 mm)導航及MRI顱底神經根成像(層厚1 mm)導航,上傳影像數據到Medtronic導航系統里進行融合及重建。(b)術中導航注冊：固定頭戴式導航設備,穿刺針尾端連接導航示蹤器,手術器械注冊后選擇實時導航模式。(c) 設定目標點：將卵圓孔的中心點設為目標點1,將重建出的麥氏囊設定為目標點2。

(3)術中操作 根據術前手術評估,在神經導航系統界面顯示的穿刺通道上依次“瞄準”目標點1、目標點2(如圖1)。根據穿刺界面圖像,結合冠狀位、矢狀位、三維圖像,緩慢進針到達卵圓孔,穿刺過程中導航界面實時顯示針芯周圍的解剖結構與針尖到目標點的距離；結合術前3D-slicer軟件測量的卵圓孔與麥氏囊的位置關系,將Fogarty球囊導管置入到目標點2,退出球囊導管導絲并注入造影劑約0.5 ml-0.7 ml。最后通過C臂行X線頭顱側位透視驗證球囊的位置和形態,球囊壓迫3-5 min后抽盡造影劑并拔除穿刺針和球囊導管,術畢。

1.4 隨訪利用巴羅神經病學研究所疼痛強度量表(BNI)、視覺模擬評分(VAS)由非手術組人員在術前及術后即刻對患者進行疼痛評估。采用門診、電話的方式隨訪,15例患者獲得完全隨訪,隨訪時間3-14個月,中位時間9個月。

1.5 統計學方法采用SPSS 22.0軟件進行統計學分析。計量資料以中位數表示,采用秩和檢驗對術前、術后即刻的BNI及VAS評分進行比較。

2 結果

2.1 術前卵圓孔測量結果卵圓孔外徑,中位數為6.1 mm×3.5 mm,縱徑的范圍為4.5-8.8 mm,橫徑的范圍為2.3-7.5 mm。卵圓孔內徑,中位數為6.8 mm×3.6 mm,縱徑的范圍為4.7-9.1 mm,橫徑的范圍為2.4-7.8 mm。卵圓孔與麥氏囊的距離,中位數為9.1 mm,范圍為6.5-13.0 mm。

2.2 手術結果術中15例患者均穿刺成功,X線透視結果顯示充盈的球囊位于麥氏囊中,呈標準梨形(如圖2)。中位穿刺時間為2.5 min(范圍：1.7-3.6 min),中位手術時間為24 min(范圍：20-35 min),中位X線暴露時間為16 s(范圍：10-25 s)。

A、B圖像顯示:綠點示目標點1——卵圓孔(下方圓圈及箭頭處),紅點示目標點2——麥氏囊(上方圓圈及箭頭處)； (C)實時導航穿刺界面,針尖與目標點2的實時距離為5.8 mm；(D)穿刺位的三維圖像(藍色線條顯示虛擬的穿刺針)。(A)冠狀位； (B) 矢狀位；A、B：小圖為大圖的局部放大圖

圖1 Medtronic導航術中實時穿刺操作圖像

2.3 術后效果術前4例患者BNI IV級,11例患者BNI V級；VAS中位評分9分(范圍：VAS 7-10)。全部15例患者術后均即刻疼痛完全緩解(BNI I/VAS 0)。統計分析結果表明：術后即刻的BNI及VAS評分均顯著低于術前(P<0.01)。

2.4 術后并發癥術后15例患者出現患側輕度至中度面部麻木,6例患者出現患側咬肌無力,3例患者出現口周皰疹。沒有潰瘍性角膜炎、顱內出血、感染發生,沒有穿刺相關不良事件發生。上訴并發癥經對癥處理后均逐漸好轉或治愈,隨訪期間無患者復發。

3 討論

1983年,Mullan和Lichtor[4]將Shelden的技術改良為經皮穿刺球囊壓迫術治療三叉神經痛,它的機理已在動物實驗中得到證實[5]。臨床應用表明：PBC的疼痛緩解率高,并發癥低。這個低成本、療效好的微創技術,目前已被廣泛用于世界各地[6]。

圖像顯示球囊位于Meckel腔中,呈標準梨形(箭頭示梨形球囊)。

PBC手術的關鍵在于成功穿刺到卵圓孔、麥氏囊,進而形成梨形球囊。邵君飛[7]、何玉泉[8]等人對大量成人卵圓孔進行研究發現卵圓孔個體差異很大。另有報道：卵圓孔穿刺位上實際可用的卵圓孔較小[9]及骨棘的存在[10],可使卵圓孔穿刺的難度增大。當穿刺針成功穿刺到卵圓孔后,需置入球囊導管,并穿刺至麥氏囊,這時插入位置的深淺也是極為重要的。穿刺過淺,疼痛將不會緩解且容易復發；穿刺過深可導致顱內出血等并發癥[11,12]?，F在最常用的是C型臂透視輔助穿刺卵圓孔,但這有二維的限制。由于不能可視靶點,需參考顱內的骨性標志進行穿刺和置管,多數情況下需反復調整穿刺針以期出現梨形球囊。我院神經外科15例導航輔助PBC,術前使用3D-slicer軟件測量卵圓孔、麥氏囊的大小及位置關系。術中使用神經導航輔助,實時顯示穿刺針與卵圓孔、麥氏囊的位置關系。穿刺到位后用C臂X線透視驗證,充盈的球囊均處在麥氏囊中,呈標準梨形。術后利用BNI、VAS對患者進行隨訪,患者疼痛均完全緩解,無嚴重并發癥發生。相比較,馬逸團隊[13]PBC術后即刻有效率為96.5%,俞文華團隊[14]為97.8%。我科開展PBC僅1年,病例少、隨訪時間短,但較高的即刻有效率(100%),顯示了3D-slicer、神經導航輔助PBC的作用。

總之,PBC在導航設備的輔助下,能提高手術的安全性及成功率,降低手術并發癥,減少醫務人員X線暴露時間,顯示出很高的臨床應用價值和前景。

這一方法尤其適用于卵圓孔穿刺難度較大,開展PBC治療TN經驗較少的醫院使用。