超聲造影診斷腎周復(fù)雜膿腫1例

周亞男,馬 麗,劉 磊,王東軒

(吉林大學(xué)第一醫(yī)院 腹部超聲科,吉林 長(zhǎng)春130021)

1 臨床資料

患者,男，64歲，2017年5月因右腎嫌色細(xì)胞癌于我院行根治術(shù),2017年6月末發(fā)熱于我院感染科應(yīng)用美羅培南抗感染治療8天好轉(zhuǎn)出院,2017年7月末再次因發(fā)熱于我院感染科應(yīng)用美羅培南治療5天好轉(zhuǎn)出院,2017年8月末第三次因發(fā)熱于我院肝膽內(nèi)科住院。入院時(shí)體溫38.5°，查體：右側(cè)腹部壓痛,反跳痛,余未見(jiàn)明顯異常。實(shí)驗(yàn)室檢查：血沉 85 mm/1h，C反應(yīng)蛋白126.66 mg/L，白細(xì)胞 13.93×109/L。輔助檢查:CT所示右腎未顯影,局部見(jiàn)不規(guī)則條片狀高密度影,CT值約5-28 Hu,鄰近腹膜明顯增厚,鄰近升結(jié)腸腸壁明顯增厚,密度減低,考慮炎性包塊(圖1)。灰階超聲所示：原右腎區(qū)見(jiàn)高低混雜回聲，腹膜及網(wǎng)膜組織明顯增厚，考慮腹腔炎性包塊(圖2)。

患者因右腎切除術(shù)后反復(fù)感染發(fā)熱入院，病史較長(zhǎng)，反復(fù)抗感染治療，均未能痊愈，故提請(qǐng)多學(xué)科會(huì)診，泌尿外科意見(jiàn)：考慮患者右腎切除術(shù)后感染，經(jīng)過(guò)反復(fù)抗感染治療，效果好，現(xiàn)CT顯示原術(shù)區(qū)軟組織水腫，網(wǎng)膜組織增厚，目前無(wú)手術(shù)指征。胃腸外科意見(jiàn):病史同前，患者CT顯示升結(jié)腸腸壁水腫增厚，考慮由于炎癥水腫引起，目前無(wú)手術(shù)指征。介入超聲意見(jiàn)：患者右腎切除術(shù)后術(shù)區(qū)感染，經(jīng)過(guò)長(zhǎng)期反復(fù)抗感染治療未見(jiàn)痊愈，現(xiàn)患者超聲及CT檢查僅顯示原右腎區(qū)軟組織廣泛水腫，增厚，考慮炎癥，但該患者目前的治療難點(diǎn)在于無(wú)法確定是否有感染性積液及積液位置，建議行超聲造影檢查，進(jìn)一步嘗試顯示有無(wú)感染性積液，并確認(rèn)其位置。

超聲造影檢查使用GE LOGIQ E9超聲診斷儀,C1-6探頭,經(jīng)肘靜脈團(tuán)注2.4 ml聲諾維造影劑,隨后注射5 ml生理鹽水,實(shí)時(shí)、反復(fù)、全面觀察炎癥區(qū)域內(nèi)是否有增強(qiáng)壞死區(qū)，于原右腎區(qū)高低混雜回聲的中上部近中間的位置可見(jiàn)一較小的無(wú)增強(qiáng)區(qū)，范圍約38 mm×20 mm，確認(rèn)穿刺路徑為右側(cè)季肋部右肝下經(jīng)皮穿刺路徑，超聲造影引導(dǎo)下應(yīng)用18G PTC穿刺針徒手操作穿刺，因壞死區(qū)較小，位置較深，并隱藏于高低混雜回聲中部，第一針穿刺進(jìn)針后，未能回抽出液體，調(diào)整針尖后于第二針穿刺回抽出草綠色膿液，沿穿刺針置入導(dǎo)絲，沿導(dǎo)絲置入9F “豬尾巴”引流管(圖3)。術(shù)后膿液培養(yǎng)結(jié)果回報(bào)為金黃色葡萄球菌。藥敏結(jié)果提示金黃色葡萄球菌對(duì)環(huán)丙沙星、左氧氟沙星、復(fù)方新諾明敏感，對(duì)青霉素不敏感，故應(yīng)用左氧氟沙星治療10天后,患者體溫、白細(xì)胞、C反應(yīng)蛋白恢復(fù)正常，拔管出院，1月后復(fù)查CT所示原右腎區(qū)見(jiàn)少許條片狀密度影,鄰近腹膜及升結(jié)腸腸壁無(wú)增厚(圖4)。

圖1 腹部CT所示原右腎區(qū)不規(guī)則條片狀高密度(箭頭),未見(jiàn)明確液性暗區(qū)圖2 常規(guī)超聲連續(xù)掃查僅見(jiàn)原右腎區(qū)高低混雜回聲(箭頭),未見(jiàn)明確液性暗區(qū) 圖3 根據(jù)造影所示無(wú)增強(qiáng)區(qū)選取右季肋部右肝下方進(jìn)針,穿刺置管過(guò)程(箭頭指向針尖圖4 拔引流管后1個(gè)月復(fù)查CT原右腎區(qū)見(jiàn)少許條狀密度影(箭頭),較圖a明顯好轉(zhuǎn)

2 討論

腎周膿腫為腎包膜與腎筋膜之間的脂肪組織發(fā)生感染而未得到及時(shí)有效控制，發(fā)展成為膿腫[1]。腎周膿腫常見(jiàn)的感染途徑包括:腎源性感染;血源性感染;經(jīng)腹膜后淋巴系統(tǒng)侵入;臨近組織感染蔓延[2]。若不能得到及時(shí)、有效地治療可引起敗血癥、多系統(tǒng)器官功能衰竭綜合征等嚴(yán)重并發(fā)癥甚至死亡[3]。

超聲引導(dǎo)經(jīng)皮穿刺置管引流術(shù)因其創(chuàng)傷小，治愈率高，并發(fā)癥少,可反復(fù)置管等優(yōu)勢(shì),已經(jīng)成為治療腎周膿腫的首選方法[3]。但該患者有右腎切除病史,原腎區(qū)局部回聲紊亂，且有反復(fù)抗生素治療史,二維超聲不能明確是否有感染性積液及積液位置,超聲造影能夠更好的顯示組織微循環(huán)灌注和膿腫液化范圍及程度，彌補(bǔ)了常規(guī)超聲無(wú)法精確顯示病灶血流灌注的缺點(diǎn),提高了病灶的對(duì)比分辨率,更加準(zhǔn)確的評(píng)估膿腫位置、大小、膿腔壁結(jié)構(gòu)及是否液化，從而能夠有效的指導(dǎo)膿腫穿刺路徑的選擇，減少出血、腸瘺等并發(fā)癥的發(fā)生[3],使得過(guò)去由于常規(guī)超聲無(wú)法清晰顯示的病例有了更優(yōu)的治療方案。