特發(fā)性正常壓力性腦積水診斷的研究進(jìn)展

孟 軻，趙叢海，于偉東，梁華新

(吉林大學(xué)中日聯(lián)誼醫(yī)院 神經(jīng)外科一病區(qū)，吉林 長春130033)

特發(fā)性正常壓力性腦積水(iNPH)其特征是腦室內(nèi)壓力正常，有腦室擴(kuò)大和典型的Hakim三聯(lián)征(步態(tài)不穩(wěn)、癡呆和尿失禁)，患者癥狀通常為進(jìn)行性發(fā)展，進(jìn)展隱匿，易與其他具有類似癥狀的疾病混淆而誤診誤治，影響患者的生活質(zhì)量。本文就iNPH的診斷的研究進(jìn)展進(jìn)行綜述。

1 發(fā)病機(jī)制

對(duì)于iNPH的發(fā)病機(jī)制，目前最為認(rèn)可的是基于動(dòng)脈血管彈性腔效應(yīng)(Windkessel效應(yīng))的流體動(dòng)力理論[1]。腦容量隨脈搏波動(dòng)性變化在健康人群中可保持在一定的范圍內(nèi)。在每個(gè)收縮期內(nèi)，只需0.03 ml的腦脊液通過導(dǎo)水管即可代償腦容量的增加；由于血管搏動(dòng)擴(kuò)張導(dǎo)致的腦實(shí)質(zhì)容量的增加，可通過枕骨大孔處腦脊液流出增多和瞬時(shí)壓迫橋靜脈致靜脈回流增加而代償。當(dāng)基底動(dòng)脈管壁因血管粥樣硬化而彈性變差，Windkessel效應(yīng)消失，導(dǎo)致腦實(shí)質(zhì)容量在收縮期瞬時(shí)進(jìn)一步升高，由于蛛網(wǎng)膜下腔中的腦脊液可經(jīng)枕骨大孔代償性流出，腦皮質(zhì)區(qū)域所受壓力沒有明顯增加，但是腦室旁實(shí)質(zhì)卻沒有這種代償機(jī)制。每個(gè)搏動(dòng)周期中，未能流出的腦脊液導(dǎo)致腦室壓力升高，均會(huì)壓迫腦室旁實(shí)質(zhì)使其變性，并最終導(dǎo)致腦室被動(dòng)擴(kuò)張。流體動(dòng)力理論雖能解釋臨床上常見發(fā)病人群及發(fā)病危險(xiǎn)因素，但仍存在一定的缺陷，如不能解釋臨床癥狀的產(chǎn)生及確切的腦損害機(jī)制。

2 臨床表現(xiàn)及評(píng)估

正常性腦積水特征性臨床癥狀是Hakim三聯(lián)征-行走不穩(wěn)、癡呆和尿失禁。行走不穩(wěn)常為最先出現(xiàn)的癥狀，并常有摔倒病史，臨床可表現(xiàn)為輕度走路不穩(wěn)、不能走路，甚至不能站立。臨床上通過簡單的起身-步行耗時(shí)試驗(yàn)(即讓坐著的患者起身離開其椅子，步行3 m后轉(zhuǎn)身，然后回到椅子再坐下，正常耗時(shí)應(yīng)小于10 s)，可有效幫助診斷疾病及評(píng)估手術(shù)后療效。Chivukula S[2]回顧性分析了前瞻性收集的170名疑似iNPH患者的動(dòng)態(tài)步態(tài)指數(shù)(DGI)評(píng)分(評(píng)價(jià)60歲以上的老年人步行時(shí)其姿勢穩(wěn)定性及跌倒風(fēng)險(xiǎn)的量表，包括以不同速度行走、步行中轉(zhuǎn)頭、跨越及繞行障礙物、上下臺(tái)階、快速轉(zhuǎn)身等8個(gè)項(xiàng)目，每個(gè)項(xiàng)目分為0-3共四個(gè)等級(jí)，滿分為24分，分?jǐn)?shù)越高表示平衡及步行能力越好)，認(rèn)為基線DGI≥7的患者經(jīng)過腦脊液分流手術(shù)后癥狀明顯改善；尿失禁表現(xiàn)為對(duì)排尿知覺感知的減退，臨床上需要排除其他導(dǎo)致尿失禁的病因；癡呆最明顯的特點(diǎn)是近期記憶缺失，病人自發(fā)性或主動(dòng)性活動(dòng)下降。目前對(duì)于患者神經(jīng)心理的評(píng)估沒有統(tǒng)一的量表或評(píng)估標(biāo)準(zhǔn)，不同學(xué)者應(yīng)用較多的包括有Addenbrooke的認(rèn)知檢查(ACE)、簡易精神狀態(tài)檢查(MMSE)、劍橋行為量表(CBI)及醫(yī)院焦慮和抑郁量表(HADS)等。有研究[3]表明iNPH患者同時(shí)出現(xiàn)Hakim三聯(lián)征的情況并不多見。Marmarou[4]分析總結(jié)了147名患者的臨床癥狀特點(diǎn)，14.7%的患者表現(xiàn)為行走不穩(wěn)和尿失禁癥狀，9.4%的患者表現(xiàn)為行走不穩(wěn)和癡呆癥狀，只有7.5%的患者表現(xiàn)為完整的Hakim三聯(lián)征。

3 診斷及鑒別診斷

3.1 頭部CT檢查頭部CT是腦積水重要的檢查方法，可確定腦室擴(kuò)大和皮質(zhì)萎縮的程度及幫助鑒別引起腦積水的病因,也是觀察術(shù)后分流效果及并發(fā)癥的手段。2013年中國腦積水規(guī)范化治療專家共識(shí)[5]指出，CT見腦室擴(kuò)大，雙額角徑與同一層面顱骨最大內(nèi)徑的比值(Evans指數(shù))>0．33是診斷腦積水的標(biāo)志性指標(biāo)。近年來，有學(xué)者提出一種新的CT定量方法來輔助腦積水的診斷-SILVER指數(shù)[6](使用Synedra個(gè)人視圖分析每位患者的CT圖像，取經(jīng)過兩個(gè)室間孔的冠狀位圖像，手動(dòng)測量額下回、顳上回與島葉之間的面積為Sylvian裂縫面積；額上回的最靠近顱骨的點(diǎn)與顱骨之間，大腦鐮與腦回之間的面積為頂點(diǎn)的面積，兩者之比即為SLIVER指數(shù))，它具有高靈敏度(0.828)及高特異性(0.962)的特點(diǎn)，值得在臨床上應(yīng)用及推廣。

3.2 頭部MR檢查

3.2.1相位對(duì)比MR 相位對(duì)比MR能夠靈敏地?zé)o創(chuàng)性地顯示腦脊液的細(xì)微流動(dòng)，并且可以比較精確地測定腦脊液的流速、流量和方向，是一種診斷效能很高的方法，對(duì)鑒別腦積水的類型有很好的幫助[7]。另外，相位對(duì)比MR可通過測量導(dǎo)水管腦脊液的流速來實(shí)現(xiàn)對(duì)iNPH患者預(yù)后的判斷[8]。

3.2.2彌散張量成像(DTI) DTI作為一種有價(jià)值的無創(chuàng)性診斷方法，可用于診斷iNPH，并與其他有相似癥狀的神經(jīng)退行性病變相區(qū)別。Siasios[9]回顧分析近期發(fā)表的DTI相關(guān)的文獻(xiàn)，認(rèn)為iNPH的患者在皮質(zhì)脊髓束(CST)和胼胝體(CC)的腦室周圍腦白質(zhì)中的微結(jié)構(gòu)改變問題(WM)區(qū)域中具有顯著高于健康對(duì)照的平均擴(kuò)散率(MD)。此外，iNPH患者的CST中反映水分子擴(kuò)散的各向異性程度的分?jǐn)?shù)各向異性(FA)和反映彌散敏感梯度方向上的水分子位移強(qiáng)度的表觀彌散系數(shù)(ADC)明顯高于任何其他神經(jīng)退行性疾病患者，因此皮質(zhì)脊髓束(CST)，內(nèi)囊，前丘腦區(qū)域，穹窿和海馬區(qū)域的分?jǐn)?shù)各向異性(FA)和反映水分子擴(kuò)散的劇烈程度的平均擴(kuò)散率(MD)值可幫助區(qū)分iNPH與阿爾茨海默病或帕金森病。

3.2.3磁共振彈性成像(MRE) MRE是可非侵入性地測量組織的粘彈性。Perry[10]認(rèn)為顳葉腦組織僵硬度的增加可能提示手術(shù)預(yù)后不良，但因?yàn)樵搱?bào)道樣本量較小，目前還需進(jìn)一步的研究來驗(yàn)證MRE在腦積水患者中的應(yīng)用價(jià)值。

3.2.4核磁三維快速自旋回波序列(3D-SPACE序列) 3D-SPACE序列的超薄層掃描及超強(qiáng)對(duì)比度能夠清楚的觀察到腦室、腦池的解剖及膜性結(jié)構(gòu)的位置、數(shù)量及范圍，幫助判斷腦積水的病因，可提高臨床診斷的準(zhǔn)確性[11]。

3.3 有創(chuàng)檢查

3.3.1腦脊液放液試驗(yàn) 其基本原理是通過一次性腰穿放出至少40 ml腦脊液后，腦脊液流出阻力降低及局部腦血流增加，改善患者臨床癥狀。此試驗(yàn)簡單易行，并發(fā)癥少，是預(yù)測分流反應(yīng)性的首選方案。Mihalj[12]等人統(tǒng)計(jì)分析發(fā)現(xiàn)放液試驗(yàn)預(yù)測分流陽性反應(yīng)的敏感性為58%，特異性為75%，準(zhǔn)確性為62%；另外，Kahlon[13]等人報(bào)道單獨(dú)應(yīng)用腦脊液放液試驗(yàn)的假陰性率約為58%，并建議在腦脊液放液試驗(yàn)的基礎(chǔ)上輔以其他診斷標(biāo)準(zhǔn)。目前臨床上普遍認(rèn)為放液試驗(yàn)盡可能多的放液會(huì)有利于患者改善癥狀，但沒有相關(guān)文獻(xiàn)明確指出最佳放液量，S.K.Thakur[14]回顧性分析了249例接受過iNPH評(píng)估的患者，發(fā)現(xiàn)更大的放液量與步態(tài)異常的改善程度無明顯相關(guān)性。

3.3.2腰大池外引流 針對(duì)病史較長的腦積水患者，腰大池外引流的假陰性結(jié)果發(fā)生率比腦脊液放液試驗(yàn)的假陰性結(jié)果發(fā)生率低，Michael J.Fritsch[1]等建議僅在腦脊液放液試驗(yàn)陰性時(shí)應(yīng)用。

3.3.3顱內(nèi)壓監(jiān)測 顱內(nèi)壓(ICP)是由四種不同成分所決定的：兩種血管源成分(動(dòng)脈和靜脈)、腦脊液循環(huán)和壓力容量補(bǔ)償相關(guān)的成分以及腦組織體積變化的繼發(fā)成分。在iNPH中，血管源性和腦脊液循環(huán)成分占主導(dǎo)地位。通過血管源成分可以監(jiān)測特定的ICP波，常規(guī)的ICP波包括脈搏波(基頻等于心率)，呼吸波(基頻等于呼吸頻率)和慢血管波(頻率在0.005 Hz到0.05 Hz之間)。Eide P K[15]回顧性分析了2002-2012年間收治的316名經(jīng)過手術(shù)治療的iNPH患者，分流術(shù)后臨床癥狀改善的患者的夜間顱內(nèi)壓脈搏波變化大于分流術(shù)后未見臨床癥狀改善的患者；目前ICP的監(jiān)測包含有創(chuàng)及無創(chuàng)的多種方法如經(jīng)顱多普勒超聲(TCD)、視神經(jīng)鞘直徑(ONSD)評(píng)估等，但X Zhang[16]對(duì)有創(chuàng)及無創(chuàng)監(jiān)測ICP的相關(guān)文獻(xiàn)進(jìn)行回顧總結(jié)后認(rèn)為，侵入性方法尤其是腦室內(nèi)置管監(jiān)測仍然是ICP測量最準(zhǔn)確的方法。

3.3.4 腦脊液和血清生化指標(biāo)Baird[17]通過分析20名疑似iNPH患者腦脊液放液試驗(yàn)前后的腦脊液，發(fā)現(xiàn)在放液試驗(yàn)后臨床癥狀改善的患者腦脊液中tau蛋白增高；Chen[18]整理了2016年8月以前的腦積水相關(guān)文獻(xiàn)，通過meta分析后認(rèn)為iNPH患者相較于健康人群，其腦脊液中的Aβ42，t-tau和p-tau水平顯著降低；綜上可認(rèn)為腦脊液中tau蛋白可作為iNPH術(shù)前評(píng)估的一項(xiàng)指標(biāo)。另外，與阿爾茲海默病(AD)患者相比，iNPH患者的t-tau和p-tau均顯著降低，但Aβ42略有增加，為臨床上鑒別iNPH與AD提供了一項(xiàng)證據(jù)。

4 小結(jié)與展望

iNPH的診斷目前尚未有明確、統(tǒng)一的診斷標(biāo)準(zhǔn)，仍需臨床工作者綜合分析患者臨床癥狀、各項(xiàng)輔助檢查結(jié)果與臨床經(jīng)驗(yàn)后予以診治。若以后隨著醫(yī)學(xué)及科技的不斷進(jìn)步能夠完善及標(biāo)準(zhǔn)化iNPH的診斷，將會(huì)大大改善iNPH患者臨床癥狀，提高其生活質(zhì)量；同時(shí)這也是醫(yī)務(wù)工作者努力的目標(biāo)所在。