彩色多普勒超聲在新使用自體動靜脈內瘺穿刺中的應用

石存平，姚春雷，湯建明，申秋芳

（泰州第二人民醫院血液凈化中心，江蘇 泰州 225500）

目前慢性腎臟病人群發病率達10%，近年來，其原發病的疾病譜也在發生變化，糖尿病、高血壓等導致的繼發性腎病比例較前上升[1]。終末期腎病，血液透析為目前使用最廣泛的腎臟替代治療方法，而血管通路是血液透析的前提，血管通路的要求為流量足、易于維護、使用方便、并發癥少，自體動靜脈內瘺為最合適的通路選擇[2]。傳統內瘺穿刺全憑護士經驗，穿刺成功率低，并發癥多。我科在使用彩色多普勒超聲引導深靜脈穿刺技術成熟基礎上，開展彩色多普勒超聲在新使用自體動靜脈內瘺穿刺中的應用。現報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選擇2015年1月～2018年1月于我院行動靜脈內瘺手術的終末期腎病患者，患者均為首次進行血液透析治療，在使用右頸內導管透析前提下，行前臂自體動靜脈內瘺手術，手術方式均為橈動脈-頭靜脈端側吻合，新瘺使用時間均大于術后5周。納入標準：1）年齡＞18周歲且＜80周歲。2）規律血透＞4周，每周3次。3）配合相關檢查和治療。排除標準：1）有精神疾患，不能配合治療。2）拒絕超聲檢查。由兩名年資高的護士，隨機給兩組患者穿刺。

1.2 分組

6 2 例 患 者，男3 6 例，女2 6 例，年 齡2 8 ～7 4 歲，平 均（51.64±2.38）其中原發病為慢性腎小球腎炎27例，糖尿病18例，高血壓6例，多囊腎6例，血管炎2例，狼瘡性腎炎1例，原發病不明2例，隨機分為2組。超聲引導下穿刺組（A組31例)和傳統方法穿刺組（B組31例)，兩組間年齡對照無顯著差異（P＞0.05）。

1.3 研究方法

A組患者在穿刺前，予以多普勒超聲檢查，超聲機為邁瑞DC-6T型，高頻探頭，探查指標包括吻合口內徑，并在吻合口后方3 cm處始，向后探查20 cm左右，目標血管深度、走向、血管內徑，了解整體血管情況后，在皮膚上做好標記，做好穿刺點、穿刺方法、穿刺深度。B組患者通過止血帶在肘部束臂，觸摸血管震顫，以判斷血管部位、彈性、深淺和走向。兩組均采取德朗16G號穿刺針，A組繩梯法穿刺繩梯式（在血管上確定3個等距離穿刺點，間距約1～2 cm，每次順序穿刺）。B組根據血管觸診選擇繩梯式或區域式穿刺（血管走向不清造成護士選擇區域式穿刺）。兩組穿刺均由高年資的護士穿刺，盡量避開關節及靜脈瓣。

1.4 觀察指標

一次穿刺成功率、穿刺血腫發生率、遠期內瘺功能情況。

1.5 數據統計和分析

SPSS 10.0軟件統計分析，符合正態分布的計量資料采用均數±標準差（±s)表示，采用t檢驗；計數資料用百分比（%)表示，用x2檢驗。P＜0.05為差異有統計學意義。

2 結 果

A組超聲引導穿刺一次性成功率和血腫發生率結果優于B組。兩組在首次穿刺后隨訪1年，觀察內瘺情況，A組發生動脈瘤1例，B組發生動脈瘤2例，A組無內瘺狹窄出現，B組發生內瘺狹窄2例，均行介入下球囊擴張治療后，功能改善。A組發生內瘺血栓形成1例，B組發生3例，均予以尿激酶溶栓治療后血栓消失。見表1。

表1 兩組觀察指標對比[n（%）]

3 討 論

自體動靜脈內瘺系終末期腎病患者維持血液透析的最佳血管通路，保持血管通路的功能穩定，減少并發癥的發生，不僅與內瘺手術醫生的手術方案相關，患者對內瘺的維護相關，還與護士穿刺操作有較大的關系，尤其首次穿刺時間、方法和成功率。首次穿刺成功不僅可以緩解患者焦慮情緒，減少其對內瘺穿刺的恐懼心理，對護理人員穿刺的信心也有較大幫助[3]。如何減少穿刺的盲目性，在穿刺前做到對目標血管的大小、走向、深度有明確的了解，減少反復穿刺的情況出現，研究表明：損傷后修復可能引起一系列生理反應,包括白細胞浸潤、血栓形成、血管細胞凋亡或增殖等。多項研究均證實這些生理反應對血管重塑和發展起至關重要的作用[4-5]，，這對未來血管的遠期并發癥的發生有著重要的意義。

本中心在深靜脈置管超聲引導技術成熟的基礎上，成功開展了彩色多普勒超聲在新使用自體動靜脈內瘺穿刺中的應用。由于較好地了解了血管的大小、走向、深度，所以這部分患者均選擇了繩梯式穿刺，也顯示了其優越性，顯著減少了動脈瘤、內瘺狹窄和內瘺血栓的發生。同時，我們在后期的工作中，隨著護理人員對超聲機使用的熟練，定期對患者做超聲檢查，了解血管情況，有無狹窄和血栓等情況，向醫生做匯報，可在穿刺操作上做調整，或者早行開放式手術或者介入下球囊擴張手術，可盡可能保護患者血管資源，延長患者內瘺使用壽命。

綜上，彩色多普勒超聲在新使用自體動靜脈內瘺穿刺中的應用，可顯著減少首次穿刺血腫的發生，提高一次穿刺成功率，并能減少自體動靜脈內瘺遠期并發癥的發生，延長患者內瘺使用壽命，更好地保護患者有限的血管資源。