喉癌、下咽癌術后感染并發咽瘺的原因分析及處理

許彬彬 劉學寶 韓躍峰

喉癌和下咽癌是耳鼻咽喉-頭頸外科常見的惡性腫瘤，手術是其主要的治療措施。術野感染和（或）并發咽瘺是喉癌及下咽癌患者術后常見的并發癥，不僅加劇患者的痛苦、增加醫療費用、影響術后進一步的治療，同時也影響患者的生存質量。手術部位感染診斷依據中華人民共和國衛生部頒發的《醫院感染診斷指南》[1]。術后切口感染判定標準：傷口有紅、腫、熱、痛，或有膿性分泌物。咽瘺指喉腔與皮膚相通，形成竇道，食物和唾液從皮膚外流出[2]。本研究通過回顧性分析，探討喉癌、下咽癌術后切口感染及咽瘺發生的原因及發生咽瘺后有效的處理方法。

1 材料與方法

1.1 一般資料選擇2010年1月～2018年6月我科收入院后經過相關檢查確診為喉癌及下咽癌的患者。完善相關檢查后未見明顯手術禁忌，行全喉切除術，術后手術區感染者共83例，其中男78例，女5例，年齡 37～81歲，平均（52.2±10.6）歲。83例患者中喉癌53例，下咽癌30例。手術方式包括：喉癌患者行單純全喉切除術5例，全喉切除伴單側淋巴結清掃33例，全喉切除伴雙側淋巴結清掃15例；下咽癌患者，全喉切除+下咽腫物切除伴單側頸淋巴結清掃術11例，全喉切除+下咽腫物切除伴雙側淋巴結清掃術15例，全喉全下咽切除伴雙側淋巴結清掃術4例。83例患者中6例曾術前放射治療。所有病例術前、術中及術后經病理診斷為鱗狀細胞癌。

1.2 觀察項目觀察患者的年齡、腫瘤部位、臨床分期、有無基礎疾病、術前放療、營養狀態。

1.3 治療方法術后3天換藥，更換頸部敷料，頸部加壓包扎，檢查引流管是否通暢，通過觀察皮膚顏色和按壓皮瓣判斷是否有皮下積液，一旦發現引流液有絮狀渾濁、皮瓣紅腫、有波動感，應及時撐開切口，通暢引流。如發現有膿性分泌物，及時予以膿液培養及藥物敏感試驗，及時更換抗生素。清理術腔后判斷感染區大小、是否咽瘺等。原則上一旦發現患者手術區出現咽瘺，應及早予以換藥清洗創面、清除壞死組織，以促進肉芽及黏膜生長為主（碘伏+雙氧水+生理鹽水反復清理術腔+利凡諾紗條加壓包扎）。患者如合并糖尿病、高血壓、低蛋白血癥等基礎疾病，應做相應處理。

1.4 術區換藥感染早期，取感染區分泌物進行微生物培養加藥敏實驗。根據感染程度，每日換藥，用生理鹽水及雙氧水反復沖洗術腔，清理術腔內的壞死組織，在術腔內放置利凡諾紗條增加引流效果，以促進術腔內新鮮肉芽生長，并加壓包扎。為了防止患者誤吸，對鄰近氣管或喉的咽瘺患者，需更換帶氣囊、內套管的氣管套管，換藥前予以充盈氣囊，換藥后釋放氣囊。

1.5 統計學分析對患者年齡、腫瘤部位、臨床分期、有無基礎疾病、術前放療、營養狀態等單因素進行χ2檢驗。

2 結果

2.1 一般情況83例感染患者中出現咽瘺48例，發生時間平均約術后（10±5）天，愈合時間約30天。

2.2 單因素分析咽瘺的發生因素：對患者年齡、腫瘤部位、臨床分期、有無基礎疾病、術前放療、營養狀態等相關因素進行χ2檢驗，除年齡外均有統計學意義（P＜0.05），見表1。

2.3 換藥結果48例合并咽瘺的患者中，通過清創換藥咽瘺均愈合，感染得到控制。出院時所有患者進食順暢。

表1 患者發生咽瘺的原因分析

3 討論

3.1 手術區感染及咽瘺發生的原因有文獻報道[3]，喉癌術后患者發生咽瘺的概率為8.8%～60.0%，患者發生咽瘺與患者全身營養狀況、術前放療、同期行頸部淋巴結清掃、手術方式的選擇及術者水平、術中及術后的感染因素等相關，全身營養狀況不良會影響切口愈合，增加咽瘺發生率。有文獻報道[4]，患者血紅蛋白過低時，術后咽瘺的發生率大大增加。Galli[5]、McCombe等[6]報道術前行放射治療，術后咽瘺的發生率高達60%，是未進行放射治療患者咽瘺發生率的4倍。我科收集的6例術前行放療的患者術后均出現咽瘺，也證實了術前放療與術后咽瘺的發生相關。這是因為放療后頸部組織血供差，瘢痕形成，組織粘連，造成手術縫合困難，不利于創面恢復。同期行頸淋巴結清掃難以避免會影響頸部組織血供，同時會在胸鎖乳突肌與喉部形成死腔，積血、積液可能會造成感染，增加術區感染及咽瘺的發生。術中喉部及下咽部黏膜切除過多，縫合張力較大，患者術后進食較早等均容易導致黏膜壞死、形成瘺口。楊麗輝等[7]認為唾液進入咽腔縫合裂隙是咽瘺形成的基本因素，所以術中喉部及下咽部的修復顯得尤為重要。同時術前的氣管切開及術后護理不當、引流管拔除過早、抗生素使用不規范等也是導致手術區感染的原因。

3.2 感染與咽瘺的處理在改善患者營養狀況及加強全身抗感染治療的同時，根據患者的一般狀況、術區感染程度、是否存在咽瘺及瘺口的大小，使用清創換藥和手術修復[8，9]等方法治療感染與咽瘺，可取得良好效果。對于清創換藥，吸除創面分泌物，用雙氧水及生理鹽水反復清洗創面，清除感染腔內壞死組織，用紗條在創面上反復搔刮，形成新鮮創面。感染區填塞浸有慶大霉素的紗條，待感染控制后，可填塞凡士林紗條，促進肉芽生長。對于較小的咽瘺瘺口，每次換藥時搔刮瘺口周圍的黏膜后，按上述的方式換藥，勤換藥，保持瘺口周圍干燥，有利于瘺口生長、閉合。對于肉芽生長緩慢的較小咽瘺，可采用外翻褥式縫合關閉瘺口。

對于喉癌、下咽癌術后手術區感染并發咽瘺者分析其相關因素，早期發現并及時處理。根據患者的個體情況，采取適宜的處理手段，可以控制感染，修復咽瘺。