經(jīng)皮膽囊穿刺引流聯(lián)合后期腹腔鏡膽囊切除治療急性膽囊炎療效分析

趙家鋒

急性膽囊炎是普通外科常見疾病，大多數(shù)為急性結石性膽囊炎。腹腔鏡膽囊切除（LC）治療首發(fā)癥狀不超過72h的患者在技術上是安全可行的[1]。然而，首發(fā)癥狀超過72h的急性膽囊炎患者行腹腔鏡膽囊切除需考慮圍手術期并發(fā)癥、術中出血、手術時間、中轉(zhuǎn)開腹等[2～4]，因為此時膽囊局部炎癥以及與周圍組織粘連均較重。另一方面，文獻報道低危急性膽囊炎患者行急診腹腔鏡膽囊切除其死亡風險僅為0.8%，但在老年人，特別是危重病患者中可上升至50%[5，6]。因此，尋找一種創(chuàng)傷小、安全簡便的方法使這部分患者度過圍手術高風險期則顯得尤為重要。

國內(nèi)外文獻報道，經(jīng)皮膽囊穿刺引流（PC）是復雜和危重急性膽囊炎患者需要緊急處理的一種微創(chuàng)替代治療方法，它可使復雜和危重患者從急性發(fā)作階段恢復，從而過渡到后期選擇LC[2，7]。然而，經(jīng)皮膽囊穿刺引流聯(lián)合后期腹腔鏡膽囊切除（PCDLC）在首發(fā)癥狀超過72h或者危重病患者中的應用是否優(yōu)于急診腹腔鏡膽囊切除（E-LC），相關報道少見。本研究回顧性分析我院75例首發(fā)癥狀超過72h急性膽囊炎患者的診治情況，并結合文獻對圍手術期并發(fā)癥、中轉(zhuǎn)開腹、手術時間等進行分析比較。

1 材料與方法

1.1 一般資料回顧性分析我院2010年1月1日～2013年1月30日急性膽囊炎患者臨床資料。急性膽囊炎診斷的臨床標準包括膽囊炎癥局部（Murphy's 征陽性，右上腹疼痛和壓痛）和系統(tǒng)（發(fā)熱、CRP和白細胞計數(shù)增高）癥狀及體征，以及影像學表現(xiàn)（膽囊體積增大，膽囊壁水腫增厚）。所有患者均有肝膽胰脾彩超所測量出的膽囊壁厚度資料。納入標準為出現(xiàn)首發(fā)癥狀至我院就診時間超過72h，或者入院靜脈給予抗生素等保守治療后癥狀無緩解且急性膽囊炎發(fā)作時間超過72h。符合以上標準最終行腹腔鏡膽囊切除的患者共75例，按照美國麻醉醫(yī)師協(xié)會（ASA）分級標準對患者首次入院時的體質(zhì)狀況和手術危險性進行分類。

1.2 方法按手術方法分為經(jīng)皮膽囊穿刺引流聯(lián)合后期腹腔鏡膽囊切除組（41例）和急診腹腔鏡膽囊切除組（34例）。經(jīng)皮膽囊穿刺引流聯(lián)合后期腹腔鏡膽囊切除組中膽囊穿刺置管引流術后患者上腹部疼痛和感染癥狀均得到緩解（體溫和白細胞下降）后帶管出院，后期（4～16周）行腹腔鏡膽囊切除。

經(jīng)皮膽囊穿刺引流：患者仰臥位，超聲探及膽囊的位置和大小，確定進針點，常規(guī)消毒鋪巾，局麻成功后，于超聲引導下將PTC穿刺針經(jīng)皮置入膽囊腔，退出針芯，抽取少量內(nèi)容物確定穿刺針在膽囊腔內(nèi)后，置入泥鰍導絲，退出PTC穿刺針，循導絲置入8.5Fr 25cm超滑多孔引流管，拔出導絲，固定引流管后外接引流袋，術中留取膽囊膽汁做細菌培養(yǎng)。

腹腔鏡膽囊切除：所有患者采用三孔或四孔腹腔鏡膽囊切除，依據(jù)術中出血量、膽囊三角粘連程度以及膽囊周圍粘連程度決定是否中轉(zhuǎn)開腹。

1.3 觀察指標對兩組患者圍手術期指標進行比較，包括圍手術期并發(fā)癥（術中出血量大于300ml、膽瘺、術后腹腔積液、切口感染、術后拔氣管插管困難和圍手術期死亡）、中轉(zhuǎn)開腹、手術時間和術后住院時間等。

1.4 統(tǒng)計學方法采用SPSS 13.0統(tǒng)計軟件對所有數(shù)據(jù)進行統(tǒng)計學分析。計數(shù)資料用率表示，組間比較使用卡方檢驗；計量資料用均數(shù)±標準差表示，組間比較使用t檢驗，P＜0.05為差異有統(tǒng)計學意義。

2 結果

2.1 兩組患者臨床資料比較兩組間年齡、性別、急性發(fā)作時間、體溫、膽囊壁厚度差異均無統(tǒng)計學意義（P＞0.05），而經(jīng)皮膽囊穿刺引流聯(lián)合后期腹腔鏡膽囊切除組白細胞計數(shù)和ASA分級均高于急診腹腔鏡膽囊切除組，兩組之間差異有統(tǒng)計學意義（P＜0.05），見表1。

表1 兩組患者臨床資料比較

2.2 兩組觀察項目比較共有41例患者行經(jīng)皮膽囊穿刺引流，其中40例首次置管引流成功，1例置管后出現(xiàn)腹痛，腹部CT顯示多孔引流管頭端部分位于膽囊腔內(nèi)，其余部分位于膽囊腔外，考慮為循泥鰍導絲置入引流管時，泥鰍導絲滑出膽囊腔所致，當即循原針道重新置入PTC針以及置入多孔引流管。41例患者置管成功后腹痛癥狀均緩解，抽血顯示白細胞降低，亦無畏寒、發(fā)熱后帶管出院。在行腹腔鏡膽囊切除之前的隨訪過程中，所有患者均無膽囊炎復發(fā)。

急診腹腔鏡膽囊切除組圍手術期并發(fā)癥明顯高于經(jīng)皮膽囊穿刺引流聯(lián)合后期腹腔鏡膽囊切除組（26.5% vs 7.3%，P=0.024）；急診腹腔鏡膽囊切除組圍手術期死亡1例，為73歲女性患者，有高血壓及冠心病史多年，術中突發(fā)室顫死亡；另外，急診腹腔鏡膽囊切除組有1例術后出現(xiàn)腹痛、腹脹及發(fā)熱，腹部CT顯示膽囊窩及肝周積液，術后第5天行腹腔穿刺置管引流出200ml膽汁，考慮為膽囊管殘端膽瘺，于術后第9天在十二指腸鏡下置入膽道塑料支架1枚，之后患者上述癥狀緩解，腹腔引流漸少，并在3個月后返院取出膽道塑料支架。34例急診腹腔鏡膽囊切除中有6例因膽囊三角解剖困難或者術中出血而中轉(zhuǎn)開腹，41例經(jīng)皮膽囊穿刺引流聯(lián)合后期腹腔鏡膽囊切除中轉(zhuǎn)開腹4例，雖然急診腹腔鏡膽囊切除組中轉(zhuǎn)開腹率（17.6%）高于經(jīng)皮膽囊穿刺引流聯(lián)合后期腹腔鏡膽囊切除組（9.8%），但兩者間差異無統(tǒng)計學意義（P=0.497）。兩組手術時間和術后住院時間差異無統(tǒng)計學意義（P＞0.05），見表2。

表2 兩組患者觀察指標比較

3 討論

隨著術者經(jīng)驗的積累和腹腔鏡器械的發(fā)展，急性膽囊炎不再是LC的禁忌證，并且這一技術已經(jīng)成熟應用到急性膽囊炎患者中。然而，腹腔鏡高中轉(zhuǎn)開腹率以及危重患者高死亡率的問題依然存在[8]，而手術時機的選擇在很大程度上直接影響這兩個問題的發(fā)生，并且與患者圍手術期并發(fā)癥、術中出血等密切相關。既往相關研究認為急性膽囊炎患者首發(fā)癥狀在72h內(nèi)主張行急診腹腔鏡膽囊切除，因為此時間段內(nèi)膽囊病變主要以水腫為主，膽囊與周圍組織粘連較疏松，膽囊三角易于解剖分離，其中轉(zhuǎn)開腹率和手術時間等明顯優(yōu)于首發(fā)癥狀超過72h的患者[9，10]。但實際情況是許多急性膽囊炎患者在入院時癥狀已經(jīng)超過72h，且少數(shù)老年患者伴有嚴重基礎疾病，急診手術麻醉風險大；而藥物保守治療則有較高的再入院率[11]。自1980年Radder首次報道經(jīng)皮膽囊穿刺引流術以來，后續(xù)大量研究報道證實該技術在阻止急性膽囊炎病情進一步惡化中具有確切的臨床療效[2，4，8，12～15]。因此，針對急性膽囊炎患者，特別是高危患者行經(jīng)皮膽囊穿刺引流聯(lián)合后期腹腔鏡膽囊切除有望獲得良好的治療效果。

對比本組臨床資料發(fā)現(xiàn)，兩組患者年齡、性別、急性發(fā)作時間、體溫及膽囊壁厚度差異無統(tǒng)計學意義，但在白細胞計數(shù)、ASA分級上兩組間差異有統(tǒng)計學意義，即經(jīng)皮膽囊穿刺引流聯(lián)合后期腹腔鏡膽囊切除組患者全身炎癥更重、一般情況更差；而在圍手術期并發(fā)癥方面，經(jīng)皮膽囊穿刺引流聯(lián)合后期腹腔鏡膽囊切除組明顯低于急診腹腔鏡膽囊切除組（P=0.024）。研究顯示經(jīng)皮膽囊穿刺引流聯(lián)合后期腹腔鏡膽囊切除比急診腹腔鏡膽囊切除圍手術期并發(fā)癥發(fā)生率更低，在高危患者中，這一差異更明顯[13，16]。Karakayali等[2]在一項前瞻性研究中報道，經(jīng)皮膽囊穿刺引流聯(lián)合后期腹腔鏡膽囊切除的圍手術期并發(fā)癥發(fā)生率為9%，而急診腹腔鏡膽囊切除為35%，兩組之間差異有統(tǒng)計學意義（P=0.003）。國內(nèi)雷道雄等[13]報道，高危急性膽囊炎患者先行經(jīng)皮膽囊穿刺引流，后期行腹腔鏡膽囊切除術，與同期行急診腹腔鏡切除術患者治療成功率、并發(fā)癥發(fā)生率、住院總死亡率無明顯差異。在本研究中，有兩例高危患者行急診腹腔鏡膽囊切除術，1例出現(xiàn)術后拔氣管插管困難，1例出現(xiàn)圍手術期死亡。因此，作者認為對于急性膽囊炎患者，經(jīng)皮膽囊穿刺引流聯(lián)合后期腹腔鏡膽囊切除更適合，尤其是高危人群。

兩組中轉(zhuǎn)開腹率差異無統(tǒng)計學意義（P=0.497），而既往文獻報道急診腹腔鏡膽囊切除中轉(zhuǎn)開腹率遠高于經(jīng)皮膽囊穿刺引流聯(lián)合后期腹腔鏡膽囊切除[2，17]。本研究與既往文獻報道不同主要是急性膽囊炎首次發(fā)病至手術時的時間間隔差異所致，本研究納入患者首發(fā)癥狀超過72h，而文獻報道這一時間為5天，甚至7天以上[2，17]。急性膽囊炎早期為膽囊壁炎癥水腫增厚所致，解剖膽囊三角時局部結構尚清楚，而隨著時間的推移至膽囊亞急性炎癥期，膽囊壁壞死和增生均較明顯，局部結構不清，特別是膽囊三角區(qū)域，是導致中轉(zhuǎn)開腹的主要原因[1]。而在手術時間及術后住院時間方面，兩組間并無明顯差異。

總之，急性膽囊炎手術治療時機的選擇仍存在爭議。手術時間越早越好，但對于首發(fā)癥狀時間較長且高危患者，選擇經(jīng)皮膽囊穿刺引流聯(lián)合后期腹腔鏡膽囊切除更適合。

（收稿：2019-01-09）