小兒川崎病靜脈注射丙種球蛋白前后炎性指標的變化及意義

黎海強 吳鋒華 古超群

作者單位：525200 廣東省高州市人民醫院小兒內科

小兒川崎病又稱小兒皮膚黏膜淋巴結綜合征（mucocutaneous lymph node syndrome，MCLS），是兒科常見病，19世紀60年代由日本川崎富作醫師首次發現，目前臨床尚未明確該病病因，疾病特征以全身血管炎為主，多發人群為＜5歲的嬰幼兒，成人少見，發病后常見癥狀包括發熱、皮疹、頸部淋巴結腫大、眼結膜充血等[1，2]。發病后大部分患兒預后良好，臨床治療常用藥物包括阿司匹林、丙種球蛋白等，治療目的是用藥控制病情以積極減輕冠狀動脈損傷程度，減輕全身炎癥反應癥狀，促進疾病康復[3]。其中丙種球蛋白屬免疫血清球蛋白，靜脈注射后可達到免疫保護作用，經靜脈注射方法將免疫球蛋白內大量抗體輸入患兒體內，機體可在短時間內快速達到暫時免疫保護狀態，發揮抗炎效果[4，5]。選擇我院2016年7月～2018年7月收治的40例川崎病患兒，分析靜脈注射丙種球蛋白前后炎性指標的變化及意義，現報道如下。

1 材料與方法

1.1 一般資料選擇我院2016年7月～2018年7月收治的40例川崎病患兒，男32例，女8例，年齡8月～6歲，平均（3.8±0.3）歲。所有患兒臨床表現、實驗室檢查結果均符合川崎病診斷標準[6]；排除病程＞10d的患兒；排除藥物過敏患兒；排除合并其他嚴重疾病患兒。

1.2 方法入院后醫生向家屬了解患兒病史，常規檢查，確診后給予營養支持、常規補液，指導患兒口服阿司匹林（批準文號：國藥準字J20130078；生產企業：拜耳醫藥保健有限公司；規格：100mg×30片），每日30mg/kg，分2～3次服用。遵醫囑給予地塞米松（批準文號：國藥準字H41020330；生產企業：河南潤弘制藥股份有限公司；規格：1ml∶5mg）。通過靜脈注射方式給藥，每日1次，每次注射劑量為0.3mg/kg。

采用的丙種球蛋白（批準文號：國藥準字S19993012；生產廠家：江西博雅生物制藥集團股份有限公司；規格：5% 50ml 2.5g）注射治療，每日 1 次，每次1g/kg靜脈滴注，連續用藥2d。

1.3 觀察指標評估治療有效率，評價標準：痊愈：患兒癥狀基本消失、復查發現各項實驗室指標值恢復正常；有效：癥狀大部分改善；無效：未達上述2項標準；治療總有效率=（痊愈例數+有效例數）/總例數×100%[7]。治療期間采用超聲心動圖監測患兒冠狀動脈管壁厚度、管腔直徑，判斷是否出現冠狀動脈病變（CAL）。CAL分級標準：輕度：冠狀動脈內徑明顯較寬，大于正常值，但＜4.0mm；中度：冠狀動脈內發現類球狀瘤樣表現，邊界清晰、主干直徑 4～8mm；重度：冠狀動脈內徑 ＞8.0mm[8]。

1.4 統計學方法采用SPSS 18.0統計軟件，計量資料用±s表示，采用t檢驗，計數資料用百分比表示，采用χ2檢驗，P＜0.05為差異有統計學意義。

2 結果

2.1 療效評估40例患兒經治療后痊愈33例（82.50%）、有效5例（12.50%）、無效2例（5.00%）。

2.2 患兒治療后癥狀好轉情況患兒治療后退熱用時（3.62±0.21）d、黏膜充血消退用時（3.95±0.10）d、手足腫脹消退用時（1.05±0.14）d、淋巴腫大消退用時（3.56±0.44）d、住院用時（7.58±2.03）d。

2.3 患兒治療前后實驗室指標變化治療后患兒CRP、ESR、WBC、PLT值均低于治療前，差異有統計學意義（P＜0.05）。見表1。

表1 治療前后患兒實驗室指標比較（n=40）

2.4 患兒CAL發病率40例患兒中發生CAL 4例，發生率為10.00%。

3 討論

川崎病是一種全身性血管炎癥疾病，該病對機體造成的最大危害是損害冠狀動脈，易導致心血管相關并發癥，病理特征會引起患兒機體免疫系統活化表現、血管內皮系統功能損害，部分病情嚴重患兒可導致死亡[9，10]。臨床治療關鍵是盡早用藥減輕川崎病患兒血管炎癥反應的嚴重程度，阻止冠狀動脈瘤樣形成，盡快疏通血管內栓塞，積極預防并發癥出現[11]。臨床常用藥物包括丙種球蛋白等，注射丙種球蛋白屬免疫療法，將免疫球蛋白中的大量抗體注入患兒體內，短時間內建立免疫功能，緩解癥狀[12]。

本研究結果表明40例患兒經治療后痊愈33例（82.50%）、有效 5例（12.50%）、無效 2例（5.00%）；患兒治療后退熱用時（3.62±0.21）d、黏膜充血消退用時（3.95±0.10）d、手足腫脹消退用時（1.05±0.14）d、淋巴腫大消退用時（3.56±0.44）d、住院用時（7.58±2.03）d。分析原因發現，丙種球蛋白是免疫制劑，從人體血液中提取，富含多種抗體，注射后將大量抗體輸送給人體可快速達到免疫保護狀態，該藥物治療川崎病患兒的療效已經得到臨床認可，但目前關于用藥劑量依然存在爭議[13]。有學者提出小兒川崎病治療原則是在急性發作期大劑量用藥以快速消除癥狀，降低并發癥風險，但大劑量靜脈注射丙種球蛋白可在短時間內導致血流動力學發生變化，增加血液粘稠度，可能誘導血栓形成，但結合阿司匹林可改善血液高凝狀態[14]。40例患兒中發生CAL 4例（10.00%），分析原因發現，注射丙種球蛋白后可有效調節機體內免疫反應過程，快速與外源性超抗原分子達到中和作用，將FC受體完全封閉，FC受體位于單核細胞、血管內皮表面，可阻斷免疫反應過程，丙種球蛋白通過抑制細胞毒素合成與分泌，從而緩解炎癥反應，對機體免疫功能進行調節，激活機體內PILAF-PDGF受體信號轉導途徑，抑制血小板聚集，預防心血管并發癥發生[15，16]。本研究結果表明治療后患兒 CRP（17.03±5.32）mg/L、ESR（20.13±4.79）mm/h、WBC（8.01±2.00）×109/L、PLT（200.16±28.47）×109/L，均低于治療前（57.20±6.10）mg/L、（78.12±10.01）mm/h、（17.05±1.10）×109/L、（348.23±97.23）×109/L，差異顯著（P＜0.05）。分析原因發現，CRP是一種急性時相反應蛋白，為炎性反應標志物，是由肝臟受到炎性介質刺激后合成并分泌的，CRP指標值高低可直接反映出機體炎性反應程度，CRP可刺激白細胞吞噬功能，激活補體、刺激淋巴細胞與巨噬細胞活化，用藥后機體炎癥反應得到控制后可快速下降[17]。川崎病患兒急性發病期PLT水平升高，體積、分布寬度、聚集黏附性均升高，該階段血液均處于高凝狀態，給予阿司匹林治療可抑制PLT聚集，改善血液高凝狀態，抑制血管并發癥發生率。本研究結果顯示患兒治療前WBC指標值均較高，接受治療后患兒WBC水平明顯下降。川崎病患兒急性期患兒血液中WBC以中性粒細胞為主，淋巴細胞比例相對降低，導致WBC總數增加，而應用丙種球蛋白治療后可誘導中性粒細胞凋亡[18]。正常情況下人體ESR值波動于正常范圍內，病理情況下ESR值明顯增大，CRP與ESR是炎癥反應的非特異性指標，注射丙種球蛋白治療后可恢復正常[19]。龐智東[20]研究發現選擇98例川崎病患兒，隨機分為低劑量組49例和高劑量組49例，其中為高劑量組患兒提供阿司匹林聯合高劑量丙種球蛋白（2.0g/kg，2次/d）治療，為低劑量組患兒給予阿司匹林聯合低劑量丙種球蛋白（0.5g/kg，2次/d）治療，結果顯示：高劑量組患兒黏膜充血消退時間、發熱消退時間、淋巴腫大消退時間及住院時間均較短（P＜0.05）。而治療后高劑量組患兒 WBC（6.30±0.87）×109/L、PLT（236.40±29.50）×109/L及CRP（24.80±3.21）mg/L 水平均較低（P＜0.05）。高劑量組患兒臨床治療痊愈19例、好轉17例、有效13例；低劑量球蛋白治療小兒川崎病有效，而高劑量可獲得更佳療效，與本研究結果一致。

綜上所述，注射丙種球蛋白治療可降低CRP、ESR、WBC、PLT炎性指標值，縮短癥狀好轉用時、提高小兒川崎病患兒治療有效率、降低冠狀動脈病變（CAL）發病率。