小兒疝開放與腹腔鏡疝囊高位結扎治療的對比分析

申帥 晏建華 蔡銀忠

作者單位：415000 湖南常德，湘雅常德醫院普外科（申帥、晏建華）；湖南省寧鄉市人民醫院（蔡銀忠）

腹股溝疝是小兒外科最常見的疾病，手術是治愈小兒腹股溝疝的唯一方法。隨著腹腔鏡技術的發展，除傳統的開放疝囊高位結扎術治療，腹腔鏡下經皮腹膜外疝囊高位結扎術（Laparoscopic Percutaneous Extraperitoneal Closure，LPEC）也是最常見的手術方式[1]，本研究對比分析兩種手術方式的治療效果，現報道如下。

1 材料與方法

1.1 臨床資料選擇2017年6月～2018年6月收治的小兒疝擇期手術患兒238例，其中開放手術126例，男101例，女25例，年齡10個月～10歲，平均（2.9±1.84）歲，單側118例，雙側8例；LPEC手術112例，男91例，女21例，年齡1～10歲，平均（2.7±1.63）歲，單側96例，雙側16例，其中隱匿性疝（鞘狀突未閉）11例。

1.2 主要器械及物品準備使用Olympus腹腔鏡系統，直徑5mm的30°小兒腹腔鏡，杭州康基醫療器械有限公司5mm Trocar及小兒腹腔鏡疝修補鉤針。

1.3 方法

1.3.1 開放組患兒取仰臥位，七氟醚聯合氯胺酮麻醉，常規消毒手術部位，在恥骨結節外上方約2cm內環口皮橫紋處做橫向切口，切口長度為1.0～1.5cm，小彎鉗交替鈍性分離皮下組織至顯露精索（或子宮圓韌帶），提起精索（或子宮圓韌帶），于其內后上方找到疝囊，切開疝囊并將其游離至腹膜外脂肪處（疝囊頸），使用4號絲線對疝囊頸部縫扎及結扎各一道，止血并復位精索（或子宮圓韌帶）、睪丸，5-0可吸收線皮下縫合傷口，創可貼覆蓋切口，無需拆線。

1.3.2 LPEC組術前排空膀胱，以避免術中因膀胱充盈而導致操作損傷，氣管插管麻醉，取頭低足高位，弧形切開臍上緣皺褶處皮膚5mm，用手提起臍部皮膚，穿刺建立人工氣腹，壓力維持6～8mmHg，用Trocar 穿刺后置入5mm腹腔鏡，首先探查患側疝環大小及有無粘連，然后探查健側有無隱匿性疝，若有同期處理。先將3-0血管滑線經疝修補針中空孔穿出，線頭兩端用小彎鉗鉗夾，在腹腔鏡下尋找內環口合適高位結扎點，切開約3mm小口，用已帶線疝修補針刺入此切口至內環口腹膜外，沿內環口內側邊緣，在腹膜外疏松結締組織層潛行（注意避免在精索下或子宮圓韌帶下走行），分離至疝環1/2時，穿刺針刺破腹膜層，進入腹內2～3cm后，邊推血管滑線邊退出穿刺針，然后在同一穿刺口刺入，自內環口外側邊緣腹膜外潛行，穿刺針分離至血管滑線旁時，自第一次腹膜穿刺孔進入腹腔，按壓疝修補針針芯顯露針芯倒鉤并鉤住腹腔內線頭，松開小彎鉗一端線頭，收緊針芯后退出穿刺針引線出皮膚，絲線中部環形繞疝頸部1周，收緊縫線打結，可見疝環閉合良好，剪線后輕提皮膚，使線結進入組織間。如疝囊于精索（或子宮圓韌帶）粘連致密從其上穿過困難，可于左或右下腹腹直肌外側緣約平兩髂前上棘連線上2cm處戳孔進輔助操作鉗，提拉腹膜。腹股溝小切口無需縫合，創可貼拉攏，臍部切口皮下可吸收線縫合1針對合皮膚，無需拆線。

1.4 統計學方法使用SPSS 18.0統計學軟件，計量資料采用±s進行描述，計數資料用頻數表示，組間比較用兩獨立樣本t檢驗，率或構成比的比較用χ2檢驗，以P＜0.05為差異有統計學意義。

2 結果

2.1 兩組麻醉成功時間、手術時間、麻醉蘇醒時間與術中出血量比較開放組手術時間7～31min，平均（16.28±8.01）min，麻醉誘導至成功所需時間 1～6min，平均（3.16±1.61）min；手術結束至麻醉蘇醒時間 8～25min，平均（14.87±4.90）min；術中出血量 0.5～2.0ml，平均（0.90±0.30）ml。LPEC組手術時間 11～35min，平均（19.06±5.77）min；麻醉誘導至成功所需時間3～8min，平均（4.26±1.45）min；手術結束至麻醉蘇醒時間10～35min，平均（18.88±6.24）min；術中出血量 0.5～1.5ml，平均（0.95±0.26）ml。開放組的手術時間、麻醉誘導時間、麻醉蘇醒時間均短于LPEC組，差異有統計學意義（P＜0.05）。兩組術中出血量比較差異無統計學意義（P＞0.05）。見表1。

表1 兩組手術時間、麻醉誘導時間、麻醉蘇醒時間與術中出血量的比較（±s）

表1 兩組手術時間、麻醉誘導時間、麻醉蘇醒時間與術中出血量的比較（±s）

術中出血量（ml）開放組 126 16.28±8.01 3.16±1.61 14.87±4.90 0.90±0.30 LPEC 組 112 19.06±5.77 4.26±1.45 18.88±6.24 0.95±0.26 t 3.044 5.518 5.542 1.290 P 0.002 0.000 0.000 0.198組別 例數 手術時間（min）麻醉誘導時間（min）麻醉蘇醒時間（min）

2.2 兩組術后并發癥比較開放組術后肺部感染的發生率顯著低于LPEC組（P＜0.05），兩組切口或陰囊（陰唇）水腫/血腫的發生率比較差異無統計學意義（P＞0.05）。見表2。

表2 兩組術后并發癥的比較[n（%）]

2.3 兩組住院天數與醫療費用比較開放組住院天數1～5d，平均（1.56±0.83）d；醫療費用 2873～4521元，平均（3721.37±518.07）元。LPEC組住院天數1～6d，平均（1.77±1.11）d；醫療費用 5236～7313 元，平均（5972.94±456.01）元。兩組住院天數比較差異無統計學意義（P＞0.05），但開放組的醫療費用顯著低于 LPEC 組（P＜0.05），見表3。

表3 兩組住院天數與醫療費用的比較（±s）

表3 兩組住院天數與醫療費用的比較（±s）

組別 例數 住院天數（d） 醫療費用（元）開放組 126 1.56±0.83 3721.37±518.07 LPEC 組 112 1.77±1.11 5972.94±456.01 t 1.593 35.393 P 0.113 0.000

2.4 兩組術后復發率及對側疝發生率比較隨訪6～18個月，開放組復發2例，出現對側疝9例，腔鏡組復發1例，出現對側疝1例。兩組復發率比較差異無統計學意義（P＞0.05），兩組對側疝發生率比較差異有統計學意義（P＜0.05），見表4。

表4 兩組復發率及對側疝的比較[n（%）]

3 討論

Takehara等[1]認為LPEC可評估對側是否存在鞘狀突未閉（Contralateral Patent Processus Vaginalis，CPPV），而CPPV是術后對側疝發生的基礎。有研究表明LPEC能減少術后對側疝的發生率，并發癥更少，有更好的視角能避免精索血管損傷，有更好的美容效果，但小兒疝修補選擇腔鏡還是開放手術仍存在爭議[2～4]。本研究發現，LPEC組疝修補術中發現CPPV的比率達9.82%，一期行雙側疝囊高位結扎術，術后出現對側疝的發生率為0.89%，而開放組術后對側疝的發生率達7.14%，LPEC組可明顯減少術后對側疝的發生，兩組比較差異有統計學意義（P=0.017）。程康文等[5]研究也得出與我們相同的結論。術中兩組出血量比較差異無統計學意義，切口血腫/水腫發生率也無統計學意義（P＞0.05）；開放組術后肺部感染率更低，開放組不插管、術后蘇醒更快、對呼吸道干擾更小，這可能是肺部感染率更低的原因之一，因不能完全排除天氣、照護等方面因素，所以說LPEC組有更高的肺部感染并發癥發生率還為時尚早，需要更多大宗病例及多中心研究或Meta分析證實。就更好的美容效果而言，開放組單側疝切口為1.0～1.5cm，雙側為2～3cm；LPEC組不管單雙側疝，切口均為0.5cm+0.3cm+0.5cm（輔助操作孔，非每例必需），本研究因兩組切口數量及大小差別，不好量化對比分析，故無肯定結論，推測LPEC組雙側疝則因其切口更小可能有一定優勢，單側疝則認為優勢不顯著。Engin等[6]報道了使用光學異物鉗行小兒疝單孔LPEC，可以減少一個輔助操作鉗孔及切口，可有更好的美容效果。住院天數兩組差異無統計學意義（P＞0.05）；但LPEC組手術耗時更長，手術費更高，麻醉時間更長，麻醉費用更高，從而導致住院費用更高。

本研究分析，腹腔鏡小兒疝修補對降低對側疝發生率優勢顯著，值得推薦。有文獻報道腹腔鏡手術明顯優于開放手術[7]，其對照組為開放大切口手術，不是本研究所采用開放小切口，故我們對結論持保留態度。本研究發現開放疝囊高位結扎術在手術時間及術前術后麻醉管理、術后肺部感染、住院費用方面更優于腹腔鏡手術。而且腹腔鏡手術需進腹，是否增加了腹腔內腸粘連的發生率，因無相關數據及文獻分析，隨訪時間短，因此無從考證，需進一步研究。因此，開放及腹腔鏡治療小兒疝均有其優勢所在，選擇適合患兒及術者的手術方式方能使醫患雙獲益。