待產孕婦風險預警評估工具的構建及評試

張靈芳 趙明利 張雪葳 韓夢丹 王孟妮

母嬰安全是婦女兒童健康的前提和基礎。研究數據顯示，全世界每天約有830名婦女死于妊娠或分娩相關并發癥[1]，其中99%的事件發生在發展中國家[2]。隨著我國全面二胎政策的開放，高危人群的增加，妊娠威脅還將進一步加大[3]。如何積極防治妊娠危險，盡早識別危險人群，對保障母嬰安全、改善妊娠結局具有重要意義[4,5]。英國最早依據早期預警評分(early warning score, EWS)研究開發了多種產科風險預警工具，用于危重孕產婦的風險預警及轉運評估[6,7]。我國原國家衛生計生委于2017年發布了《孕產婦妊娠風險評估表》，提出了孕期保健“五色預警”管理策略，根據孕產婦風險級別轉診至相應醫療機構，實現了妊娠風險與醫療資源的合理分配[8]。但由于待產期疾病譜及危險因素流行病學特征與國外及孕期保健有明顯的不同，上述工具并不適用于臨床待產期孕婦。因此，本研究旨在編制適合我國孕婦待產期間的安全風險評估工具，并進行初步的驗證，用以解釋和預測安全風險發生的可能性，為后續的風險應對提供指導。

一、評估表的研制過程

1.初步擬定內容框架：通過查閱國內外妊娠風險評估相關文獻資料，以原國家衛生計生委2017年發布的《孕產婦妊娠風險評估表》和《愛爾蘭產科早期預警評分指南》[9]評價內容為基本內容框架，組織由13名臨床產科醫療/護理專家組成的小組，以頭腦風暴形式開展專家會議，對評估表的內容、條目指標分值及評價方式等逐條論證形成評估表初稿。評分方式參照《愛爾蘭產科風險預警評估指南》、《孕產婦妊娠風險評估表》的評分方法[10]，將初步確定的待產孕婦風險評估表各條目轉化為可量化的指標，并將正常值或狀態賦值0分(綠色，低風險)，將其異常值或狀態根據風險水平劃分為3個等級，分別賦值5(黃色，一般風險)、10(橙色，較高風險)、15(紅色，高風險)分，形成待產孕婦風險預警評估表初表。

2.確定風險評估表內容：采取2輪專家函詢的方式對前期形成的初稿進行評定，共12名專家參加咨詢，且均滿足從事臨床婦產科、護理工作10年以上，從事產科領域研究5年以上，具備副高及以上職稱。根據收回的信息，采用專家意見一致性作為條目保留或刪除的指標，并結合專業判斷進行刪除、合并、整理等調適，形成包含6個維度38個條目的評估表。各因素根據影響程度賦于0、5、10、15分不等分值，若孕婦具有兩種以上高危因素時，總風險評分由各單項相加累計，風險級別以單項中最高者記錄，形成以級別為主，評分為輔的評估方式。

3.評估表施測：采取方便抽樣法，將鄭州市某所三級甲等醫院2018年7月份入院待產的260名孕婦為研究對象。納入標準為：①懷孕滿28周及以上的孕婦；②經醫生診斷為宮內妊娠；③孕婦及家屬知情同意；排除標準為：①患有精神發育遲滯、癡呆或其他原因導致智商低下，不能理解他人言語者；②目前存在嚴重的精神癥狀者；③正在參加其他研究的孕婦。

調查人員由2名研究小組成員和2名臨床護士組成。開展調查前，統一培訓調查方法，強調應用統一指導語，避免誘導。首先，4名調查人員使用風險預警評估表對17名待產孕婦分別進行了評估，初步測算評估者間的一致性程度。隨后，調查小組再次統一評估方法，按照評估表條目5～10倍的原則對符合納入排除標準的260名入院待產孕婦進行評估，完成風險預警評估表的信效度檢驗。最終有效回收問卷241份，有效回收率92.7%。本研究信度分析主要考察評估表的評分者信度，效度分析主要考察內容效度和效標效度。

4.統計學分析：所有資料用EXCEL錄入，采用SPSS21.0進行分析。統計方法包括一般描述性分析、一致性檢驗、相關分析、受試者工作特征曲線(ROC)等。相應的統計指標包括構成比、百分比、率和頻數，kappa值、敏感度和特異度等。

二、待產孕婦風險預警評估表的初步檢測

1.風險評估結果：241名研究對象各個條目和最終風險評估等級結果如表1所示。由表1可知，在接受評估的241名待產孕婦中，風險評估結果為紅色高危的僅有43名，橙色中危風險的孕婦有165名，紫色具有傳染性疾病的孕婦有8名。研究對象在妊娠風險預警評估表中總體陽性率為92.1%，處于較高水平。

2.風險預警評估表的主要性能指標

(1)信度：在問卷的初步評測中，4名小組成員使用風險預警評估表對17名孕婦進行評估，采用組內相關系數法初步計算問卷的評估者間一致性信度，如表2所示。

(2)效度：內容效度是反映問卷能夠在多大程度上代表所要測量的行為屬性，本研究邀請5名專家就每一條目與量表所反映內容的關聯性做出選擇。計算條目內容效度同時取其均值，得出問卷的條目內容效度和內容效度分別為83.3%、91.2%，高于0.78、0.90的接受標準。

效標效度是以相對準確的測量指標作為“金標準”，考察測量指標是否與其一致。在本研究中研制風險預警評估表的目的是幫助醫護人員通過風險評估表及時判斷可能危害母嬰安全的風險因素以及存在的各危險因素的風險程度，以便及時采取針對性應對措施。因此，本研究將機構現行的高危妊娠篩查表作為金標準。數據采集完成后，采用流行病學篩查試驗中的四格表，計算篩查表的靈敏度、特異度、陽性預測值、陰性預測值、約登指數、Kappa值等，并計算 ROC 曲線下面積，進行綜合分析，統計結果如表3所示。

根據表3結果，計算得到評估表的靈敏度67.2%，特異度74.5%，陰性預測值74.8%，陽性預測值73.9%，約登指數0.42，Kappa值為0.63，ROC曲線AUC面積為0.82。

討 論

一、風險預警評估表形成方法的科學性

《孕產婦妊娠風險評估表》是原國家衛生計生委根據《中華人民共和國母嬰保健法》和《孕產期保健工作管理辦法》等相關法律法規和規范性文件，經過國家科研機構論證編制而成，具有較強的權威性和可靠性。愛爾蘭頒布的產科早期預警評分指南是經過國家衛生機構和臨床實踐的認證確立了7項評估要素，具有一定的臨床實踐意義。本研究以以上內容為框架，結合待產期孕婦主要風險因素及疾病特點，形成了待產期孕婦預警評估稿初稿，而后經過20余名醫療及護理專家論證、指標賦值及調適分析確定了38項指標作為風險預警評估內容。并通過對入院的241名住院待產孕婦進行分析，驗證其可靠性，方法具有科學性。

表1 待產孕婦風險預警評估表條目評分結果[n=241，例(%)]

表2待產孕婦風險預警評估表的組內相關系數

Table2Group correlation coefficientof risk assessment table for pregnant women

DimensionSingle measures(95%CI)Average measures(95%CI)Basic characteristics0.73(0.53-0.88)0.91(0.82-0.97)Vital signs0.85(0.72-0.94)0.96(0.91-0.98)Pregnancy status0.94(0.90-0.98)0.99(0.97-0.99)Abnormal pregnancy0.91(0.83-0.96)0.98(0.95-0.99)Pregnancy complication0.89(0.78-0.95)0.97(0.94-0.99)Social psychology0.88(0.77-0.95)0.97(0.93-0.99)Total score0.28(0.16-0.49)0.90(0.82-0.96)

表3風險預警評估表的靈敏度與特異度情況

Table3Sensitivity and specificity of risk early warning assessment table

RiskGolden standardHigh riskNot high riskTotalHigh risk8240122Not high risk5114119Total87154241

二、 待產孕婦風險預警評估的可靠性分析

信度用來考察量表、問卷或測驗的可靠性與穩定性，效度是評價問卷測驗結果的正確性和可靠性。故本研究采取了評估者間一致性程度和內容效度、校標效度對評估表進行檢測。檢測結果顯示，評估表評估者間一致性信度較高(組內相關系數為0.75)，滿足0.9的檢驗標準。預測的準確性方面，本研究中評估表的ROC曲線下面積為0.82，具有較高的診斷價值。相關研究顯示，英國Caicedo學者編制的ICU危重孕產婦的產科早期預警評分表ROC曲線下面積為0.84[10]，我國學者白鴿等編制的社區高危孕婦自我風險篩查表的ROC面積為0.80[11]，說明本評估表與國內外同類研究結果較為一致，具有較好的診斷意義。分析原因，這可能與本研究在框架構建時參考了國家及國外相關政策和指南評估內容，并結合待產期孕婦特有的危險因素及疾病特征，形成了具有理論性和針對性的評估內容；評估方式上，量化評分指標，具有一定的實用性和易操作性。因此，通過以上內容均證明待產孕婦風險預警評估表在待產孕婦風險評估中具有較好的可靠性和穩定性，可以作為一種快速且有效的妊娠風險預警評估工具。

三、不足及展望

本研究以待產期孕婦主要危險因素及疾病變化特點為重要內容依據，旨在幫助臨床醫護人員準確動態地評估孕婦的風險狀態。但是，除了風險預警評估表外，由于時間及人力的限制，該研究未制定該評估工具系統的干預方案。此外，本研究中評估表的驗證部分僅立足于河南省一所醫院進行收集評估，樣本量不夠充足，加之流行病學因素的影響，導致多種高水平危險因素發生頻次較低，影響了評估工具的可靠性檢驗。因此，今后研究應選取不同風險水平的待產孕婦進行驗證，并適當增加樣本量，以更好的驗證該工具的性能。此外，需要根據風險預警評估表中各層次的風險因素及其可能發生的風險制定針對性的評估及應對措施，并檢驗其效果，以更好地形成評估-干預一體化的評估應對方案。此外，建議未來納入多種評估手段，豐富評估內容，逐步構建評估體系，以進一步提高待產期風險評估的準確性。在評估表的使用方面，由于該評估表主要針對妊娠后期孕婦疾病變化及危險因素的特點進行評估，適用于孕周滿28周，出現或未出現臨產癥狀的、入院待產的孕婦。如若該評估工具應用于孕周在此范圍之外需保胎及其他治療的孕婦時，結果僅供參考價值。