3D-HyCoSy和X線下子宮輸卵管造影檢查對輸卵管性不孕診斷的差異

張杰 謝麗 李琪 陳若 楊曉輝

輸卵管不暢或功能障礙是目前女性不孕的常見原因之一，其中輸卵管不暢或堵塞是最為重要的因素，約占女性不孕的20%～30%[1]。輸卵管通暢檢查的主要目的是檢查輸卵管是否通暢，了解輸卵管形態以及阻塞部位。X線下子宮輸卵管造影檢查(hysterosalpingography，HSG)是通過導管向子宮腔和輸卵管內注入造影劑，然后在X線下進行透視和攝片，根據造影劑在子宮和輸卵管內的顯影情況繼而了解輸卵管是否梗阻[2]。目前，HSG在臨床上是診斷輸卵管性不孕的常用檢查方法。隨著超聲學技術的發展，子宮輸卵管實時三維超聲造影(three-dimensional hysterosalpingo-contrastsonography，3D-HyCoSy)在診斷輸卵管性不孕上有較好的應用前景[3]。本研究探討了3D-HyCoSy和X線下子宮輸卵管造影檢查兩種檢查方法在診斷輸卵管性不孕上的臨床診斷差異，現報道如下。

資料與方法

1.一般資料：選取2017年1月—2018年1月期間于本院進行診治并臨床診斷疑似為輸卵管性不孕的患者為研究對象。患者納入標準為[4]：(1)患者有正常性生活并未進行避孕措施，未孕1年以上，符合不孕的診斷標準；(2)患者符合3D-HyCoSy檢查、HSG檢查以及宮腔鏡聯合腹腔鏡下美藍通液檢查適應癥，無造影劑過敏等檢查禁忌癥；(3)患者排除其他導致不孕的因素，如子宮肌瘤、宮腔黏連、生殖道感染、排卵障礙等；(4)本研究通過本院倫理委員會批準，所有患者及家屬均簽署知情同意書。最終納入研究對象60例，患者年齡20～32歲，平均年齡為(25.9±6.2)歲，不孕時間為1～6年，平均不孕時間為(3.3±1.2)年，平均孕次為(0.9±1.0)次，平均產次為(0.2±0.1)次，流產次數為0～3次，平均(1.4±0.6)次。所有患者均接受3D-HyCoSy檢查、HSG檢查和宮腔鏡聯合腹腔鏡下美藍通液檢查。

2. 檢查儀器和檢查方法：

(1)3D-HyCoSy檢查方法[5]：采用美國GE公司生產的Voluson E10四維彩色超聲診斷儀對患者進行3D-HyCoSy檢查。選擇意大利Bracco公司生產的聲諾維造影劑(SonoVue)進行檢查。具體檢查方法為：檢查時間為被檢查者月經干凈5～7日后，避免性生活。檢查前半小時接受阿托品0.5 mg肌肉內注射。檢查前排空膀胱，被檢查者采取截石位。消毒鋪巾，陰道窺器擴開陰道，暴露宮頸，進行常規消毒，共3次。利用宮頸鉗鉗夾宮頸右側，將一次性雙腔球囊導管置入宮腔內，向球囊內注入2～3 ml生理鹽水，從而使導管嵌頓在宮頸內口。固定造影管，取出宮頸鉗和陰道窺器。超聲探頭置于腹壁，常規進行子宮及宮旁組織大小、形態、位置等觀察，然后啟動三維成像畫面，頻率為6-8MHz，將造影劑緩慢推入宮腔內，實時觀測造影劑在子宮腔內位置，當造影劑開始從右側子宮角流出時，開始采集三維圖像，左側輸卵管檢查同右側。

(2) HSG檢查方法[6]：造影劑為揚子江藥業集團有限公司生產的碘海醇注射液(商品名歐蘇，國藥準字H10970326)，該造影劑吸收性好，刺激小，不易產生異物反應，且顯示子宮、輸卵管細微結構的能力明顯優于碘油，有利于發現微小病變。具體檢查方法為：造影檢查時間應在被檢查者月經干凈5～7日后為宜，被檢查者應避免性生活。術前半小時肌肉注射阿托品0.5 mg解痙，避免子宮、輸卵管發生刺激性痙攣而造成插管困難。檢查前排空膀胱，被檢查者取膀胱截石位，消毒鋪巾，陰道窺器擴開陰道，暴露宮頸，消毒3次后，利用宮頸鉗將一次性雙腔球囊導管送入宮頸內口并固定。在X線指引下推注碘海醇，觀察造影劑的流動和在子宮、輸卵管各部位的顯影情況，同時判斷輸卵管的通暢情況。當子宮、輸卵管均顯影，盆腔內出現造影劑時，可停止推注碘海醇。在子宮、輸卵管傘端全部顯影的情況下，選擇最佳的觀察圖像，進行攝片。

(3)宮腔鏡聯合腹腔鏡美藍通液檢查[7]：被檢查者采取全身麻醉，采取膀胱截石位，常規消毒和鋪巾，于腹部常規位置進行穿刺打孔后置入腔鏡器械。腹腔鏡下常規探查子宮大小、形態、位置以及輸卵管形態、外觀和走行情況。放置雙腔球囊管于子宮宮腔內，緩慢注入美藍通液，腹腔鏡下觀察輸卵管傘端是否有美藍通液流出，進行判斷輸卵管是否通暢。然后對被檢查者進行宮腔鏡檢查。

3. 診斷標準：(1)3D-HyCoSy檢查：①輸卵管通暢：推注造影劑時無阻力，無反流發生，超聲下可見強回聲影自子宮角向輸卵管傘端移動，造影劑在輸卵管各部走形自然，且輸卵管管徑均勻、光滑。見圖1、圖2。

②輸卵管通而不暢：推注造影劑時有阻力，可伴有少量反流發生，輸卵管走形迂曲，且管徑大小不均。見圖3。

③輸卵管阻塞：推注造影劑時有明顯阻力感，可見造影劑反流發生，輸卵管部分顯影，造影劑大量聚集于子宮腔內。見圖4。

圖1 雙側輸卵管通暢

圖2 雙側輸卵管通暢，左側輸卵管迂曲

圖3 右側輸卵管不通、左側輸卵管通而不暢

圖4 雙側輸卵管不通

(2)HSG檢查：①輸卵管通暢：X線片上可見碘油造影劑在子宮輸卵管內充盈顯影良好，并且在盆腔內彌散良好。②輸卵管通而不暢：推注造影劑后，輸卵管充盈，但造影劑在盆腔內彌散不佳。③輸卵管阻塞：注入造影劑后，輸卵管部分顯影或完全不顯影，盆腔內無造影劑彌散。(3)宮腔鏡聯合腹腔鏡美藍通液檢查：①輸卵管通暢：推注美藍液時無阻力，腹腔鏡下可見輸卵管無膨脹，美藍液于輸卵管傘端自然流出。②輸卵管通而不暢：推注美藍液時有部分阻力，輸卵管出現輕微膨脹和藍染，輸卵管傘端可見少量美藍液流出。③輸卵管阻塞：推注美藍液時阻力較大，有反流發生，輸卵管梗阻部位發生擴張、藍染，輸卵管傘端無美藍染液流出。

4. 安全性判定標準：無：患者無明顯不適和不良反應發生；輕度：患者出現輕度疼痛，但可忍受；中度：患者出現明顯疼痛，伴冷汗、面色蒼白，但無明顯血管迷走神經反應；重度：患者疼痛顯著且伴迷走神經反應，患者可伴暈厥發生，需要停止檢查，并做相應處理。

結果

1. 3D-HyCoSy檢查和宮腔鏡聯合腹腔鏡美藍通液檢查一致性比較

宮腔鏡聯合腹腔鏡美藍通液檢查結果顯示60例患者中，6例輸卵管通暢，23例輸卵管通而不暢，29例輸卵管阻塞。3D-HyCoSy檢查結果示7例輸卵管通暢，22例輸卵管通而不暢，31例輸卵管阻塞，其診斷通暢、通而不暢、阻塞的靈敏度、特異度以及準確性分別為83.3%、96.3%、95.0%；87.0%、94.6%、91.7%；93.6%、93.1%、93.3%。見表1。

表1 兩種檢查方法靈敏度、特異度、準確性比較(%)

經Kappa檢驗，3D-HyCoSy檢查與宮腔鏡聯合腹腔鏡美藍通液檢查存在高度一致性(Kappa=0.9，P<0.05)。見表2。

表23D-HyCoSy檢查和宮腔鏡聯合腹腔鏡美藍通液檢查一致性比較

3D-HyCoSy檢查宮腔鏡聯合腹腔鏡美藍通液檢查通暢通而不暢阻塞合計通暢5117通而不暢120122阻塞022931合計6233160

2. HSG檢查和宮腔鏡聯合腹腔鏡美藍通液檢查一致性比較

HSG檢查結果示9例輸卵管通暢，23例輸卵管通而不暢，28例輸卵管阻塞，其診斷通暢、通而不暢、阻塞的靈敏度、特異度以及準確性分別為66.7%、92.6%、90.0%；82.6%、94.6%、90.0%；90.3%、89.7%、90.0%。見表1。經Kappa檢驗，HSG檢查與宮腔鏡聯合腹腔鏡美藍通液檢查的一致性較好(Kappa=0.9，P<0.05)。見表3。

表3HSG檢查和宮腔鏡聯合腹腔鏡美藍通液檢查一致性比較

HSG檢查宮腔鏡聯合腹腔鏡美藍通液檢查通暢通而不暢阻塞合計通暢4228通而不暢119121阻塞122831合計6233160

3. 兩種檢查方法安全性比較 患者接受3D-HyCoSy檢查中，25例無不良反應發生(41.7%)，顯著高于HSG檢查的18例(30.0%)，兩種檢查方法安全性比較，差異具有統計學意義(P<0.05)。見表4。

表4 兩種檢查方法安全性比較[n(%)]

注：與HSG檢查方法比較，*P<0.05

討論

輸卵管具有運送精子、拾取卵子、以及被受精卵運送到子宮腔的作用。在導致女性不孕的所有因素中，輸卵管因素所導致的不孕約占40%，因此，在臨床工作中，正確診斷和治療輸卵管性因素所導致的不孕至關重要[8]。

HSG是目前臨床上常用的診斷輸卵管性不孕的檢查方法。HSG通過注入碘油造影劑，在X線下可觀察造影劑在子宮和輸卵管內的分布，進而判斷輸卵管是否存在阻塞現象。然而，由于HSG檢查具有輻射性，對被檢查者和操作者均有輻射傷害，因此患者在接受檢查時常伴有抵抗心理[9]。本研究結果顯示，以宮腔鏡聯合腹腔鏡美藍通液檢查結果為金標準，60例患者中6例輸卵管通暢，23例輸卵管通而不暢，29例輸卵管阻塞。HSG檢查診斷通暢、通而不暢、阻塞的靈敏度、特異度以及準確性分別為66.7%、92.6%、90.0%；82.6%、94.6%、90.0%；90.3%、89.7%、90.0%。但HSG檢查在成像過程中，容易被腸道氣體干擾，且觀察平面局限，不能從各個角度和切面觀察輸卵管走形，在存在輸卵管扭曲和阻塞的患者上應用較為局限。此外，在HSG檢查過程中，檢查人員處于X線照射范圍內，易受到輻射傷害[10]。患者在接受HSG檢查后往往需要3個月時間才能進入受孕狀態，因此限制了其臨床應用。隨著超聲學技術的發展，3D-HyCoSy檢查由于其具有無創、操作簡便、無輻射等優點，其臨床應用受到了越來越多臨床醫師的關注[11]。3D-HyCoSy檢查中所用造影劑為SonoVue，其為血池造影劑，具有特異的聲學特征，不易引起人體過敏反應，對人體傷害小，且持續時間長，因此能夠允許操作者長時間、多方位地對輸卵管進行觀察[12]。本研究結果表明3D-HyCoSy檢查診斷通暢、通而不暢、阻塞的靈敏度、特異度以及準確性分別為83.3%、96.3%、95.0%；87.0%、94.6%、91.7%；93.6%、93.1%、93.3%，與宮腔鏡聯合腹腔鏡美藍通液檢查存在高度的一致性。此外，3D-HyCoSy檢查患者不良反應反生率與HSG檢查相比顯著降低，具有較高的安全性[13]。李輝等國內學者通過對123例不孕患者進行研究發現，3D-HyCoSy檢查在診斷輸卵管通暢性方面具有顯著的優勢，并且在一定程度上課替代HSG檢查，與本研究結果相符[14]。

綜上所述，3D-HyCoSy檢查在診斷輸卵管性不孕上具有較高的臨床價值，與宮腔鏡聯合腹腔鏡美藍通液檢查存在高度的一致性。與HSG檢查方法相比，該檢查方法具有無創、簡便、無輻射等優勢，安全性好，患者不良反應發生率低，可替代HSG檢查作為診斷輸卵管性不孕的首選檢查方法，具有較好的臨床應用價值[15]。