家庭延伸護理聯合自我管理教育在慢性心衰患者跟蹤隨訪中的應用效果

胡靖雪，白海燕*

（江蘇省徐州市中心醫院心內科心內科，江蘇 徐州 221000）

慢性心力衰竭(chronicheartfailure,CHF)是由于心臟器質性或功能性疾病損害心室充盈和射血能力而引起的一組臨床綜合征，是各種心血管疾病發展的最后階段，具有較高的發病率和死亡率。CHF患者不僅要承受各種疾病癥狀的困擾，還要面對疾病加重、隨時發病、入院、再入院和死亡的威脅。如對疾病了解程度低、生活質量降低及高復發率引起的再住院，加之大量醫療資源被占用，給家庭和社會造成嚴重的身心和經濟負擔。CHF的主要臨床表現有引起運動耐量受限的呼吸困難和疲乏，以及導致肺充血和肢體水腫的液體潴留，患者的身體活動逐漸受限，具有慢性、進展性特點，一旦發病，即使臨床穩定，自身仍會持續發展[1]。CHF治療重在預防和減輕、延緩患者不適癥狀，降低再住院率和致死率。這就要求，護理任務必須從醫院延伸至患者自身及其家庭。鑒于此，本研究探討家庭延伸護理聯合自我管理教育在慢性心衰（CHF）患者跟蹤隨訪中的應用效果。現報告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取2016年03月～2018年05月我院收治的104例CHF患者，隨機將其分為2組，各52例。觀察組中男27例，女25例；年齡50～75歲，平均年齡（62.50±3.44）歲。對照組中男26例，女26例；年齡50～76歲，平均年齡（63.00±3.16）歲。比較兩組一般資料，差異無統計學意義（P＞0.05），研究具有可對比性。本研究經醫學倫理委員會批準。

1.2 入選標準

納入標準：符合《慢性心力衰竭診斷治療指南》中診斷標準[2]；患者和家屬均知情同意，并簽署同意書；無精神、認知功能障礙。排除標準：合并嚴重臟器器質性病變者；嚴重聽覺、語言、活動障礙導致無法合作者。

1.3 方法

1.3.1 對照組

實施專家顧問、主治醫師、主管護士組成醫療護理隊伍，對住院患者進行系統的、規范的自我管理教育：（1）針對入組患者和家屬，集中講解CHF相關病癥和病因；通過反復的個別指導，詳細講明CHF的自我管理技能。（2）根據病情進展，及時跟進個性化的自我管理教育處方，有針對性的對薄弱環節進行宣教，內容包括CHF的疾病、飲食管理等相關知識，如何避免誘發因素，相關藥物的作用及注意事項，正確監測體重的方法及堅持監測體重的重要性，日常活動管理等，發放相關宣教知識手冊；（3）指導休息活動：針對患者身體健康狀況，指導患者制定運動計劃，循序漸進地加強有氧運動，控制運動量，避免乏力引起不適癥狀。（4）加強干預督導：將具體的個性化自我管理教育處方和醫療護理隊伍的聯系方式寫在患者病歷上，出院時責任護士再次強調宣教內容并交待復診事項，予出院指導告知書；患者出院1周后電話隨訪。

1.3.2 觀察組

在對照組基礎上，加以家庭延伸護理干預：建立觀察組患者檔案冊，患者出院后，主管護士電話隨訪，每周2次，家訪半月1次，持續1年，對患者每次隨訪情況客觀記錄。了解患者回家后的生活方式，及時評價，適時指導，提高患者自我管理能力。具體方式如下：（1）病情評估：評估患者回家后心力衰竭癥狀、體征有無變化；了解患者自主感受：胸悶氣短是否減輕或加重；尿量有無減少；是否規范測量體重等心衰自我監測項目。對于依從性差的患者單獨再與家屬交流，指導患者及家屬進一步做好自我管理。對于不能有效自我管理的患者，加強疾病知識教育，講解有效自我管理在疾病復發及經濟上的意義。對于家庭應對支持不理想的家屬，了解具體原因，說明利害，強調家庭支持對患者疾病轉歸的重要性。（2）指導飲食起居：家訪時查看患者在家中的餐具/杯具，是否配備帶刻度的杯子，控鹽勺。根據患者食欲、飲食喜好、出入量、利尿劑類型、血鈉情況個體化調整鹽攝入量，指導進食低熱量、高蛋白、高維生素、高纖維素、易消化的食物，多攝食含鉀鎂的食物；向患者及家屬提供日常生活、家務勞動、娛樂活動及運動的能量消耗，以代謝當量(MET)表示，然后按照不同的心功能分級進行個體化指導。日常運動以散步，太極拳，廣播操等為主。保持心情愉快，積極樂觀，提高應對能力。關注患者睡眠休息情況，一旦發現不能平臥睡眠時，及時就診。（3）指導用藥：評估患者用藥合理性，如需調整，及時與醫師聯系后進行。加強用藥知識講解，建議患者自備便攜分裝藥盒，預先備藥，并用手機設置鬧鐘提醒，確保按時服藥，增強患者藥物依從性；條件許可，支持患者家庭配備氧氣裝置，指導使用方法。（4）心理護理：觀察患者與家人相處情況，指導交換著調控情緒，鼓勵主要照顧者表達自己的感受，指導克服焦慮情緒，適應照顧者角色的轉變；指導照顧者正確對待心衰病人的病情反復，增強照顧能力，減輕心理負擔；鼓勵患者和其他家庭成員要適時地表達對照顧者的支持和感激之情，增加照顧者的成就感。講解治療CHF的良好案例和最新研究進展，增強患者和家屬戰勝病魔的信心。

1.4 觀察指標

干預1年后，采用本院自制《心衰患者自我監測記錄表》（量表克倫巴赫系數為0.705，分半信度為0.698）從日常生活管理能力和規范化服藥率評估兩組自我管理能力；隨訪記錄兩組心臟事件發生率及再次住院率。

1.5 統計學方法

采用SPSS 23.0統計學軟件，以%和n表示計數資料，采用x2檢驗；采用“±s”表示計量資料，組間以獨立樣本t檢驗，以P＜0.05為差異有統計學意義。

2 結 果

2.1 自我管理能力

干預后，觀察組日常生活管理能力和規范化服藥率均高于對照組，差異有統計學意義（P＜0.05），見表1。

表1 對比兩組干預后自我管理能力指標[n（%）]

2.2 再次住院率、心臟事件

觀察組心臟事件發生率和再次住院率比對照組低，差異有統計學意義（P＜0.05），見表2。調整用藥，增強患者對治療的依賴性；休息活動指導幫助患者增強運動耐量，增強身體免疫力，提高對疾病的抵御力[5]。自我管理教育增加患者對CHF病情的認知，增強其自我日常生活管理技能，鼓勵自覺規范服藥、監測癥狀、改善飲食、積極運動；減少因對CHF的診斷缺乏信任，導致的藥物依從性和規范服藥率低下問題[6]。定期的電話跟蹤和家庭隨訪，能督促患者做好自我心臟監控，減少不良心臟事件的發生，及早發現并控制疾病惡化的早期征兆，降低再次住院率，提高患者的生活質量。

表2 比較兩組再次住院率、心臟事件[n（%）]

綜上所述，家庭延伸護理聯合自我管理教育能提高CHF患者自我管理能力，降低心臟事件發生率和再次住院率。

3 討 論

CHF是多種嚴重心臟疾病的臨床終期綜合征，具有病程長、反復性特點，目前尚且無根治方法，住院期間經過治療與護理，患者心功能較穩定，但出院后由于缺乏對疾病的認識，日常護理不足等原因，病情可能再次發作，致使患者再次住院[3]。CHF治療重在增強運動耐量，提升生活質量，延緩或阻止心室重塑，防止加重心肌損害。因此，CHF不僅需要規范的藥物治療，還需要密切的病情監控和及時的調整治療方案，并需要患者有自我管控能力來調整生活方式以配合藥物治療[4]。

本研究結果顯示，干預后，觀察組日常生活管理能力和規范化服藥率均高于對照組，心臟事件發生率和再次住院率比對照組低。分析原因在于，慢性心力衰竭患者的病情治療是一個需要多方面共同努力的結果，有效的自我管理是防治的關鍵。本研究通過對患者實施家庭延伸護理聯合自我管理教育，可顯著提高護理質量，幫助患者建立戰勝疾病信心，進而改善患者預后。家庭延伸護理中，病情評估強調自我監控的重要性，督促患者和家屬自我監控，有利于醫護人員及早發現疾病惡化，并加以控制；飲食和用藥指導幫助患者建立健康合理的飲食習慣，根據病情及時