新公共服務理論視角下的公立醫院醫療服務機制建設

唐林霞

作為公共醫療服務的主要供給者，公立醫院的服務水平和服務質量直接關系到醫院整體發展與國民健康水平。以公共服務理論為切入點，對公立醫院服務機制重新審視，對推動醫院管理現代化，提升醫療服務質量，推進公共服務均等化具有重大意義。

一、新公共服務理論在公立醫院服務的運用

新公共服務理論最早是由美國著名學者羅伯特.B.登哈特、珍妮.V.登哈特在20世紀七八十年代提出的，是對新公共管理理論的反思。所謂“新公共服務”主要包括以下方面：一是服務于公民而不是顧客，要對更大的公共利益負責，而不是個人或者利益集團，更加強調公民權和公民參與。在醫療互動關系中，更加尊重和維護患者權利，引領和帶動患者參與到醫療服務過程之中。二是公共組織不應該只是對上級負責，或者是以效率、成本收益、市場力量來回應所承擔的責任。公立醫院要將自己的角色界定為公共利益的引導者、服務者和使用者，不僅關注醫療市場份額和醫療效率，還要關注憲法法律、社區價值觀、職業標準以及公民利益。三是服務而不是“掌舵”，公共組織領導不再是享有特權的，必須給公民授權以分享權力。公立醫院要積極發揮宣傳作用，激活市民的健康權意識，共同治理個人、群眾和區域的健康問題，以期解決醫院醫療服務、管理運行等出現的諸如效率低下、競爭不足與資源浪費等問題。

二、新公共服務理論視角下公立醫院醫療服務機制建設困境

（一）價值定位不清，引發服務價值沖突

公立醫院醫療服務應著眼于人民群眾的健康，其價值取決于患者的認可程度。而隨著公立醫院市場化改革以及以藥補醫機制的推動，部分公立醫院為了搶占醫療市場份額，拋棄了原本的“公益性、公共性”的醫療服務，逐步呈現市場化、商業化傾向。部分公立醫院淪為“經濟人”，最大限度地滿足自己的利益，工作動機是為了獲得經濟報酬。在現行醫療體制下，由于政府對醫療行業補貼不足、醫療服務價格整體偏低，導致醫務人員收入與實際工作量不符，應有勞動價值得不到體現，造成部分醫務人員心理失衡，轉而采取一些不合理的方式來提高自身收入，從而產生開大處方、過度檢查、多住院、收受紅包、吃拿回扣等不良醫德醫風問題。

（二）服務責任較輕，致使服務質量失范

在醫療服務領域，信息不對稱表現為醫生與患者之間的信息不對稱，導致醫生在醫療服務行為中壟斷地位的形成，并通過優勢地位在患者無法獲知的情況下對患者開大處方、過度檢查等，產生醫德醫風失范行為。中國一度被稱為“吊瓶大國”，抗生素濫用問題嚴重。來自WHO的資料顯示，如果不采取任何措施遏制，預計到2050年中國每年會為此損失上百萬人生命[1]。不同的監管控制方式會產生不同的效果。目前，醫療行業大多采取的是事后控制，但這種事后控制只能對特定行為進行處罰，起到懲戒目的，對于其他潛在的、正在發生的行為無法進行有效控制，這就造成醫德醫風缺乏事前預防、事中糾錯……這些觸目驚心的現象背后反映了少數醫院、醫護人員的服務責任意識淡薄以及缺乏監管，導致公民的健康乃至生命受到威脅。

（三）服務機制不全，導致服務水平不足

鐘南山認為：“醫患關系走到今天這一步，首要原因是目前我國醫療體制和醫療公益性的問題;其次就是醫務人員本身的人文精神問題;第三是涉及到病人對醫療服務的期待”。[2]醫療體制和醫療公益性問題產生的主要原因就是衛生總費用占GDP比重、醫療衛生支出占財政支出的比重較低，個人衛生支出占衛生總費用比重偏高，與美國等發達國家差距較大。新醫改以后，衛生總費用有所增長，但仍無法滿足公民對醫療服務的需求。醫務人員自身的人文精神問題產生的主要原因是公立醫院缺乏職業化的管理，目前，部分公立醫院管理還是采取傳統的經驗化、技術化、行政化的管理機制，缺乏標準管理、流程管理、成本管理等現代管理理念與方式。病人對醫療服務的期待不斷增強，其主要原因是人民對健康日益增長的需求以及公立醫院服務供給水平的不足。

三、新公共服務理論視角下完善公立醫院醫療服務機制建議

（一）樹立公共服務的合作共贏理念

樹立服務觀念。醫護人員作為服務主體首先要轉變理念，以患者為中心，以服務為重點，取得患者的信任。將服務意識內化為醫護人員的自覺行動，同時通過宣傳教育、座談會、醫患溝通會、會議講座等形式，結合醫院自身特點開展醫院服務文化建設。

確立現代服務關系。服務主體（醫護人員）與服務對象（患者）之間并不存在一種主動服務—被動接受的傳統關系，而是通過服務為紐帶，在醫護人員與患者之間建立合作共贏的現代關系。世界衛生組織報告顯示，心理、社會因素與人的健康密切相關。醫院提供的不僅僅是診療、護理等生理方面的服務，更多的是安撫、交流等心理方面的服務。

（二）承擔公共服務的組織社會責任

承擔組織個體責任。如果質量提高了，成本也會降下來。加強公立醫院服務機制建設，將服務水平、服務態度、服務作風、服務行為等與醫護人員績效考核緊密結合，規范服務行為。

承擔組織社會責任。醫院社會責任意味著必須“做搬掉石頭的改善，而不是放更多的水掩蓋問題。”[3]開展醫學高等教育，整合優勢醫療科研資源，為社會培養醫學人才;健全醫療糾紛第三方調解機制，規范醫療糾紛處置行為，承擔構建和諧醫患關系、維護社會安全穩定;完善應急事件、突發情況的醫療保障，承擔救死扶傷責任;與政府、企業等組織形成合作共贏的社會治理關系，才能保證公立醫院目標的實現。

建立現代化責任體系。按照“管辦分離”的要求，設立公立醫院管理委員會代表政府以出資人身份與醫院建立明確、規范的產權關系，擁有醫院財務知情權、經營管理監管權和醫院重大發展事項決策權。實行院長任期制和目標責任考核機制，探索實行院長聘任制、年薪制和約束機制，推進院長的職業化、專業化;制定統一規范、公平高效的公立醫院考核評估制度，圍繞公益性核心指標，通過綜合評估，科學考核醫院和院長的績效，并向社會公開接受監督。

（三）健全公共服務的醫療服務機制

健全衛生服務支出機制。公立醫院需要一定盈利實現收支平衡，但本身不具有盈利性，最終的責任主體還是在政府。2017年，全國所有公立醫院全面推開了公立醫院綜合改革，全部取消藥品加成，進一步推動公立醫院回歸公益性[4]。一方面是大幅度降低藥品價格，另一方面適度提高醫療服務價格，醫藥衛生體制改革的受益者為患者。政府應加大財政支出力度，在醫院基礎建設、大型設備購置、重點學科發展、政府指定任務等由財政予以補貼，才能從根本上防止公立醫院的醫療服務費用轉嫁到患者身上 的傾向。

優化衛生服務流程機制。一方面，精簡醫院內部運行流程，采取國內外先進管理理念，借鑒醫院“精益管理”方式，開展醫院流程化與標準化改造;另一方面，優化患者就醫流程，針對特殊病人開辟“綠色通道”。開展醫療服務標準化管理，形成一批具有特色的公立醫院醫療服務先進標準，降低公立醫院的運行成本，提高管理效率。

建立合理的醫藥價格形成機制。優先使用國家基本藥物（包括省增補藥品）和醫保甲類藥品，嚴格控制藥品銷售收入在醫院業務總收入中的比例和抗菌藥物占藥品使用比例;合理調整服務價格，合理降低高價醫用耗材、大型醫院設備檢查等服務的收費價格，合理提高中醫和體現醫務人員技術勞務價值的診療、護理、手術等項目價格。

建立醫療服務共享機制。當醫療服務一定程度集中進行規模提供時，可以降低購買成本、提升服務效率、知識傳播共享等[5]。開展醫院之間檢查結果互認，節約患者成本;加強與社會資本合作，以合資合作、收購兼并和融資租賃等方式參與公立醫療機構改制重組;探索社會資本使用PPP和BOT模式開展新醫院主體工程建設，通過戰略合作協議建立幫扶關系;加強與高新技術企業合作，在智能醫療、遠程應用、移動醫療、云醫療和大數據醫療分析方面展開合作，深入挖掘不同人群醫療需求，為細化醫療服務提供科學依據。

參考文獻：

[1]搜狐網.中國濫用抗生素嚴重“抗生素暴露”很可怕[EB/OL].[2017-11-02].https：//www.sohu.com/a/201869836_394846.

[2]新南方數字報·南方報.護士態度直接影響醫患關系[EB/OL].[2012-05-05].http：//epaper.nfdaily.cn/html/2012-05/05/content_7080927.htm.

[3]【美】格雷班著，張國萍等譯.精益醫院：世界最佳醫院管理實踐[M].北京：機械工業出版社，2011.

[4]網易.衛計委：公立醫院已全部取消藥品加成[EB/OL].[2018-02-12].http：//news.163.com/18/0212/14/DAEVCAB500018AOQ.html.

[5]毛正中，胡德偉.衛生經濟學[M].北京：中國統計出版社，2004.

作? 者：中共重慶市委黨校公共管理學教研部副教授

責任編輯：胡 越