一例人工全膝關節置換術后出現急性上消化道大出血致失血性休克患者的護理

關鍵詞：全膝關節置換術后;消化道應激性潰瘍;低血容量休克;個案

人工全膝關節置換術后出現急性上消化道大出血致失血性休克臨床較少見，是一種嚴重的并發癥。治療在于有效控制出血，補充血容量，同時注意對重要臟器的保護，護理在于加強病情觀察，做好有效的心理護理，加強營養支持，預防多種并發癥。而高齡患者臨床癥狀往往不明顯，不典型，臨床護理工作者須經常對大手術后、長期服用抗凝藥物、非甾體類藥物的高齡患者進行風險評估，及時評估早期預警因素，干預相關危險因素，做到早發現，早處理，改善預后，降低病死率。

1 病歷資料

患者男，80歲，7+年前無明顯誘因下出現左膝關節間歇性疼痛，于2019年4月15日就診，診斷：左膝骨關節炎，高血壓，右膝關節置換術后。平素健康狀況良好，右膝關節置換術后2+年，高血壓病史10+年，平時未系統的監測血壓及口服降壓藥。于4月19日行“左側人工全膝關節置換術、滑膜切除術、關節松解術”。4月22日患者彩超結果示左側脛后靜脈、腓靜脈及小腿肌間靜脈血栓，予利伐沙班15mg口服Bid抗凝。4月27日09：45患者自述感頭暈不適，無胸痛、胸悶、心慌、心悸、氣緊、惡寒發熱，惡心嘔吐、咳嗽咳痰、乏力等其他特殊不適，患者神清，精神可，舌質淡紅，苔薄白，生命體征平穩，血氧飽和度98%，告知醫生，遵醫囑吸氧2L/min后當天頭暈不適緩解，安靜休息。4月28日上午10：00患者自述又感頭暈不適，仍無胸痛、胸悶、氣緊、心慌、心悸、惡寒發熱，惡心嘔吐，咳嗽咳痰，乏力等不適，測得血壓90/60mmHg較平時低，告知醫生，予繼續觀察，每小時監測血壓。當日10：00-13：46血壓波動在77-90/49-60mmHg。當日13：10患者解黑色稀便，伴頭昏、乏力、出冷汗，無明顯惡心、嘔吐、返酸、燒心等癥狀，也無心慌氣緊、腹痛，立即告知主管醫生，醫生查看患者后追問病史補訴昨日感上腹部隱痛不適，急查患者血常規、動脈血氣分析。患者當日13：30血紅蛋白104g/L（參考值130--175g/L）。于15：20患者精神萎靡不振，出現心悸、氣短、畏寒、肢冷、惡心、嘔吐，口腔及鼻腔均溢出胃內容物，量約800ml，查體：患者神清，能簡單應答，精神極差，面色蒼白，全身皮膚黏膜蒼白，脈細數，心率101次/，血壓64/33mmHg（外周血壓），血氧飽和度98%（維持低流量氧氣吸入），肺呼吸音清，律齊，雜音（-），腹軟，無壓痛，反跳痛，后復查血紅蛋白最低值為80g/L，考慮為低血容量性休克。

2" 護理

2.1 建立靜脈通道" 本例病人因27日晚剛好拔出手背靜脈留置針，所以出現癥狀時無任何靜脈通道。立即為患者建立兩條外周靜脈通道，一條用于靜脈輸液，補充血容量;另一條用于藥物的推注和做好輸血的準備。

2.2 密切觀察病情變化" 連接心電監護及給予低流量氧氣吸入，密切觀察并記錄患者的生命體征：體溫、脈搏、呼吸、血壓以及血氧飽和度的變化，血壓調至每10min監測一次。觀察并記錄患者嘔血、黑便的量，顏色，次數以及黑便的性質。觀察患者口唇、四肢甲床顏色及全身皮膚的溫度、濕度、色澤等微循環變化，同時觀察患者面部表情的變化。根據患者心率、血氧飽和度、血壓值的變化判斷患者是否有血容量不足的情況。

2.3 本例患者已經發生休克，為患者留置導尿管，密切觀察并記錄患者尿液的顏色、量、性狀，做好尿道口護理。

2.4 患者因彩超結果示左側脛后靜脈、腓靜脈及小腿肌間靜脈血栓，予利伐沙班15mg口服Bid抗凝8日，利伐沙班的不良反應包括胃腸道出血，因立即停止口服利伐沙班抗凝，經過進一步相關檢查發現，本例患者此次消化道出血與口服利伐沙班的相關性較大。

2.5 做好患者及家屬的心理護理" 出現嘔血、黑便時患者及家屬易出現極度緊張、焦慮的情緒，做好患者及家屬的安撫工作，使其配合治療。告知患者家屬不能出現哭泣、大聲叫喊等負面情緒，應輕聲安慰患者，給予患者支持和信心。

2.6 搶救結束后要做好患者的相關基礎護理，管道護理，疼痛護理，遵醫囑用藥，密切觀察病情變化，做好交接班，防跌倒，防墜床，同時也要循序漸進的做好基本的康復訓練，預防其他并發癥的發生。

3 結果

搶救及時，患者未出現生命危險及其他并發癥

4 討論

分析其原因如下：

（1） 全膝關節置換術對機體的創傷可導致交感神經興奮，胃粘膜供血不足，患者易出現應激性消化道大出血，臨床表現為便血，咯血。老年患者胃粘膜屏障保護功能較差，術后發生率高[1]。

（2） 全膝關節置換術對老年患者來說手術創傷大， 術中出血多， 術后疼痛， 患者容易出現恐懼、焦慮等不良的心理反應， 從而加大了術后并發消化道出血的風險[2]。

（3） 患者術后出現左側脛后靜脈、腓靜脈及小腿肌間靜脈血栓，口服利伐沙班抗凝，利伐沙班說明書中描述的出血不良反應包括血腫、罕見的肌肉出血、胃腸道出血 （包括齒齦出血、直腸出血、 嘔血）、血尿癥（包括血尿）、生殖道出血（包括月經過多）、低血壓（包括血壓下降、手術引起的低血壓）、鼻出血、關鍵器官（如腦）內出血、腎上腺出血、結膜出血、咯血。消化系統出血相關的不良反應中，胃腸道出血、下消化道出血、食管出血與利伐沙班相關性較大[3]。

（4） 高血壓患者自身的血管結構發生了改變，血管條件較差，凝血功能降低，血液處于高凝狀態，圍手術期患者的血壓較高，造成血漿成分慢性滲出，術后康復功能進行鍛煉時由于產生疼痛，致使炎癥因子釋放較多，造成圍手術期軟組織的出血過多。這些因素都在一定程度上對高血壓患者的血管損傷有加重作用[4]。

（5） 患者高齡且合并高血壓，由于消化道出血的癥狀不明顯，出血早期患者仍然正常飲食、飲水，從而加重了對胃黏膜的刺激，胃酸不斷刺激破裂的胃黏膜血管，加重出血。而老年患者消化道出后表現出的臨床癥狀不明顯，導致醫護人員沒能及時發現患者病情變化，以致后期出現低血容量性休克。

參考文獻：

[1]楊衛華.泮托拉唑預防全髖關節置換術應激性上消化道出血22例[J].中國藥業，2015，24（21）：197-198.

[2]劉光鈺.骨折患者手術后并發應激性潰瘍的防治及護理對策[J].，2015，34（23）：3189-3191.

[3]王 宇 ，李文軍.利伐沙班致各部位出血的不良反應信號挖掘與分析[J].中國藥業，2015，24（21）：58-60.

[4]張威強，徐貫杰，楊立新，等.老年高血壓患者全膝關節置換中硬膜外復合小劑量靜脈麻醉的安全性[J].中國組織 工程研究，2015，（35）：5615-5619.

作者簡介：蘇琳（1992-），女，漢族，四川綿陽人，本科，護士，工作單位：四川省骨科醫院，郵編：610041。