護理文書的質量和持續改進

摘要：護理文書主要是護理人員在日常護理工作中的各項記錄，如，對患者的病情進行跟蹤記錄等，從護理文書上可以客觀反映出患者病情變化，更為患者的診療有著一定的參考價值。因此，應確保護理文書的質量，將護理文書的價值充分體現出來。

關鍵詞：護理文書;質量;持續改進

前言

護理文書記錄質量不過關的話，一旦產生醫療糾紛，會使得醫護人員陷于被動地位，因此，應確保護理文書的質量?，F階段護理文書存在很多質量通病，應有針對地對其采取持續改進措施，確保護理文書的真實性、全面性、及時性、規范性、嚴謹性，對此，本文主要對護理文書常見的質量問題以及持續改進策略進行分析。

1護理文書存在的質量問題

1.1法律意識淡薄

護理文書書寫過程中，需要護理人員做好各項護理記錄，確保雙方合法權益不受侵犯[1]。而現階段護理文書質量很多都達不到標準，尤其是護患合法權益這方面的劃分模糊，導致整體的護理文書缺乏參考依據，進一步深化護患矛盾。歸根結底主要是護理人員在撰寫文書的過程中法律意識淡薄所致，護理人員對法律知識的掌握水平不高，甚至未能將自己與法律方面建立直接的聯系，一旦出現問題后果不堪設想。

1.2專業素養偏低

護理人員在撰寫護理文書的過程中，要求嚴格根據自身所掌握的專業知識進行書寫，更應本著嚴肅的態度認真推敲自己使用的表達詞語、句子等，才能保證護理文書書寫的規范性、嚴謹性[2]。然而，現階段護理文書書寫中，由于護理人員專業素質不高，尤其是一些新實習的護理人員，在書寫文書的過程中，經常草草結束，并未對其進行再次檢查，其中存在很大的邏輯性問題，再加上檢查過程中經常出現涂改的問題，不僅影響到護理文書的規范性，同時也影響到文書的質量。

1.3書寫內容不全面

護理文書內容要求必須全面表達出護理的過程，并及時書寫護理記錄，才不至于漏項或延時的現象發生。而在對護理文書書寫內容調查中發現，書寫內容不全面的問題頻繁多見，護理人員在書寫文書過程中經常會出現丟項、落項的現象，無法為患者后期的診療提供價值，失去了護理文書該有的價值。

2護理文書質量持續改進策略

2.1強化護理人員法制觀念

護理文書書寫過程中，對其有著一定的嚴謹性，尤其是字詞的搭配和使用必須符合實際，一旦書寫不合理，很可能產生一定的權益侵犯等法律問題，不僅影響到護理文書的質量，甚至會產生一定的法律問題，造成護患之間法律糾紛[3]。結合以上的分析了解到，當前護理文書書寫過程中由于護理人員的法律意識淡薄，并不能很好地明確護患之間的法律權益，對此，應不斷強化護理人員的法制觀念，實現護理文書質量的持續改進。首先，應加強護理人員的法制教育，不斷強化護理人員的法律知識水平，要求護理人員在寫護理文書的過程中，要從法律的高度對待，要求文書書寫的嚴謹性。其次，應認真做好各類護理記錄，并通過詳細的復檢，不斷完善文書書寫內容，確保護患雙方合法權益不受侵犯。

2.2加強護理人員專業培訓

護理文書質量不合格多出現邏輯性較差、內容不夠準確、記錄不嚴肅經常出現涂改等現象，影響到護理文書的質量[4]。對此，應加強護理人員專業培訓，促進護理文書的持續改進和完善。首先，應對護理人員書寫規范強化練習，主要從書寫的準確性、邏輯性、嚴肅性等幾方面入手對護理文書的質量展開全面的評價，要求護理人員的書寫表達必須嚴格按照實際情況，并準確地表述出現，且要有著先后順序的邏輯性，同時應避免涂改和刮痕等現象的發生，保證護理文書的完好性、質量等。其次，應通過大量的實踐練習，強化護理人員書寫文書的規范性，如，可以針對實際的護理記錄進行多次練習，對護理文書進行質量評價，及時提出其中的不足，并指導護理人員如何進行改進，多次的練習不斷改進護理文書的質量。另外，護理人員書寫文書的過程中，要穩定心態，想好所要表述的內容再寫，或是先用草稿紙的方式將所要表述的內容寫出來，再通過反復的推敲最終形成完整的文書，有效避免錯誤亂涂現象的發生，進一步提高護理文書的質量。

2.3保證護理護理文書及時全面

護理文書主要是對護理人員護理工作記錄進行全面的記錄，一旦記錄不全面或記錄延時的話，可能造成護理文中缺項、漏項的問題，甚至會影響到患者的病情，如患者在病情發生變化時，護理人員并沒及時進行記錄或記錄的不夠詳細等，無法為患者的診斷和治療提供可靠的依據，影響到患者的診療效果。因此，應保證護理文書書寫的及時性、全面性，才能為患者的診療提供有力的依據，促使護理文書的質量持續改進。如，對護理文書提出嚴格要求，必須保證記錄的及時性、全面性，不能忽視患者的任何病情，尤其是對患者的生命體征應保證記錄的連續性，禁止護理文書中使用“生命體征穩定”等含糊不嚴肅的字樣，應將護理記錄具體到數據，對每次的護理數據進行詳細的記錄。護理人員應嚴格要求自身，要清楚自身的工作和職責，護理文書質量對患者的診療有著直接的影響，因此，護理人員應站在全心全意為患者服務、為患者考慮的角度上撰寫護理文書，確保護理文書的及時性、全面性。

總結

綜上所述，現階段的護理文書質量堪憂，其內容的問題復雜多樣，如，字跡不公正、缺乏規范性和邏輯性、記錄書寫不全面不及時、護患合法權益表述不清等，這種低質量的護理文書很難在患者的診療中發揮其價值。在本文的研究中，主要針對當前護理文書中常見的質量問題進行分析，同時也提出幾方面持續改進的策略，希望能夠為提升護理文書的質量提供一定的幫助，促使護理人員嚴格規范文書書寫規范，保證護理文書的質量。

參考文獻：

[1]梁愛萍. PDCA循環在護理文書質量持續改進中的應用[A]. 國際數字醫學會.2017國際數字醫學會數字中醫藥分會論文集[C].國際數字醫學會：湖南中醫藥大學期刊雜志社，2017：2.

[2]鄭良娣，李貢輝，鄭奇遇.應用PDCA循環管理促進護理文書質量持續改進[J].實用臨床護理學電子雜志，2017，2（31）：7+16.

[3]馮仕娜，謝慧琴，任婉玲.品管圈活動在手術室護理文書質量持續改進中的應用[J].齊齊哈爾醫學院學報，2015，36（06）：913-915.

[4]姚媚.持續改進護理文書書寫質量[J].山西醫藥雜志，2014，43（19）：2346-2347.