關(guān)于社區(qū)公共衛(wèi)生服務(wù)“托管”經(jīng)營經(jīng)驗探索

摘要：自2015年起，將社區(qū)衛(wèi)生站社區(qū)公共衛(wèi)生（以下簡稱社區(qū)公衛(wèi)）相關(guān)工作對外托管經(jīng)營，取得一定經(jīng)濟和社會效益，并積累一定經(jīng)驗，現(xiàn)總結(jié)供同行參考借鑒。

關(guān)鍵詞：社區(qū)公衛(wèi);托管;經(jīng)營;經(jīng)驗

1.托管經(jīng)營背景：

該社區(qū)衛(wèi)生站屬企業(yè)承辦職工服務(wù)站兼社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)站。屬公立基層醫(yī)療機構(gòu)，行政屬企業(yè)管理、行業(yè)歸衛(wèi)計委監(jiān)管，內(nèi)部經(jīng)營屬典型旱勞保收的“大鍋飯”體制，與當前市場需求嚴重脫節(jié)，再加上人員技術(shù)老化，醫(yī)療設(shè)備落后淘汰，故整體不景氣，全年支出全靠企業(yè)補貼勉強維持。托管前社區(qū)公衛(wèi)工作由該職工自己完成，但完成質(zhì)量根本達不到上級要求，為創(chuàng)新管理，該站按一定程序決策后采取對外“托管”方式經(jīng)營。

2.托管對象：

將該站只屬社區(qū)公衛(wèi)職能這一版塊劃出，并擬定雙方責(zé)權(quán)利等條件，通過對社會公開招標方式引進有經(jīng)濟實力、講誠信且對社區(qū)公衛(wèi)相關(guān)政策有一定了解的人員進行經(jīng)營。

3.雙方責(zé)權(quán)利等約定：

托管人中標后向服務(wù)站繳納人事及財務(wù)風(fēng)險押金后雙方及時簽訂協(xié)議。服務(wù)站將屬社區(qū)公衛(wèi)這塊職能劃出，并免費提供約150m2 營業(yè)辦公場所和現(xiàn)存辦公設(shè)施、服務(wù)站閑置醫(yī)療設(shè)備，其余設(shè)施由托管人據(jù)上級要求及實際工作需要自己添置，托管人自己聘用人員于服務(wù)站備案（要求必須為固定聘用人員繳納保險）且全額承擔聘用人員工資及水、電、電話費等一切開支。托管人獨立開展公衛(wèi)工作，服務(wù)站為其創(chuàng)造良好的內(nèi)外經(jīng)營環(huán)境，并指定一名分管領(lǐng)導(dǎo)負責(zé)監(jiān)管。為減輕托管人資金困難，允許托管人在財務(wù)風(fēng)險押金不為負數(shù)的前提下，將平時開支憑合法票據(jù)（需經(jīng)服務(wù)站正式職工簽字）到財務(wù)報銷，用以資金周轉(zhuǎn)。年終，服務(wù)站將上級部門考核后下?lián)軐ｍ椊?jīng)費扣除已在財務(wù)報銷的成本后的全部費用撥付給托管人。（注：托管人需憑合法票據(jù)提取）。

4.托管方案實施過程：

服務(wù)站決策者提出托管經(jīng)營初步方案―經(jīng)職工個別醞釀―服務(wù)站領(lǐng)導(dǎo)小組討論通過―職工大會宣布―擬定招投標實施方案―對外發(fā)布招標信息―招投標―開標評標并宣布中標結(jié)果―中標人繳納財務(wù)及人事風(fēng)險押金―合同簽定―中標人組織實施―服務(wù)站日常監(jiān)管―上級年終考核并下?lián)苎a助―雙方核對賬目―服務(wù)站將沖抵成本后的剩余補助全部支付給托管人。

5.各項保障措施：

5.1場地保障：服務(wù)站免費提供面積約150m2營業(yè)辦公場所。

5.2人員保障：所有人員均由托管人自己聘用。固定聘用1人日常辦公，重點負責(zé)老年人體檢預(yù)約、健康教育工作及各項工作聯(lián)絡(luò)協(xié)調(diào);兼職聘用3人專門負責(zé)檔案管理及慢病隨訪;兼職聘用4人主要負責(zé)老年人免費體檢工作;兼職聘用公衛(wèi)專家1名作顧問;指定服務(wù)站1名業(yè)務(wù)院長參與指導(dǎo)及監(jiān)管。

5.3資金保障：托管人年初向服務(wù)站繳納財務(wù)及人事風(fēng)險押金各3萬元，人事風(fēng)險金不能動，財務(wù)風(fēng)險金可憑實際開支后的發(fā)票分次報銷并作為成本年底結(jié)算時沖抵。其余平時所有開支，全部由托管人全額墊支。

5.4設(shè)施設(shè)備保障：服務(wù)站除原有空調(diào)及桌椅等辦公設(shè)施、舊的心電圖機等閑置醫(yī)療設(shè)備可免費提供使用外，其余包括體檢用的B超等設(shè)備全部由托管人自己對外租賃或新購置。因該站生化檢驗未開展，托管人只好將檢驗外包給其他服務(wù)站。

5.5經(jīng)營環(huán)境保障：服務(wù)站為其創(chuàng)造良好的治安等內(nèi)外經(jīng)營環(huán)境，確保經(jīng)營不受干擾。

6 各項工作任務(wù)分攤及完成情況：

體檢組專門負責(zé)現(xiàn)場體檢、健康教育組專門負責(zé)健康教育，其余工作由檔案及慢病工作組完成。其中慢病管理據(jù)參與同志工作能力及本人意愿，年初分攤應(yīng)服務(wù)人員具體名單，采取個人任務(wù)包干辦法督促完成。

7 績效考核：

年初據(jù)評估該站實際能履行項目，然后分解各個項目并量化，結(jié)合當年各項上級補助標準及市場水準定價（類擬內(nèi)部計件定額），然后附上完成要求，提交至公衛(wèi)專兼職工作人員大會上討論完善，最后形成內(nèi)部績效考核明細表，每月由聘請的顧問及托管人統(tǒng)計工作量，同時隨機抽查完成質(zhì)量，兌現(xiàn)績效考核，據(jù)實發(fā)放工資（注：具體績效考核表見附件）。

8 經(jīng)營成效：

從三年的經(jīng)營成效來看，因得益于“天時、地利、人和”三方面因素，托管人成本基本持平，略有節(jié)余，取得了一定的經(jīng)濟效益。同時服務(wù)站因較好完成了任務(wù)得到了上級肯定，也帶來了部分病人，從而提高了聲譽，取得良好的社會效益。

9 托管經(jīng)營模式經(jīng)驗總結(jié)：

9.1 決策效率高。

因經(jīng)營體制最能與市場接軌，不僅各項決策過程簡便高效，實現(xiàn)資源最佳配置，而且績效考核辦法合理，獎懲容易逗硬，故聘用專兼職人員能發(fā)揮最大潛能，經(jīng)營成效亦能達到最大化。

9.2 風(fēng)險防范須把控：

9.2.1 勞務(wù)等經(jīng)濟糾紛風(fēng)險防控：

為防范托管人因經(jīng)營不善中途退場而引發(fā)勞務(wù)糾紛及對外債務(wù)風(fēng)險，服務(wù)站務(wù)必將用人風(fēng)險及財務(wù)風(fēng)險作為最重要的風(fēng)險進行管控。該站經(jīng)驗是通過合同約定托管人每年交納一定人事風(fēng)險及財務(wù)風(fēng)險押金辦法進行規(guī)避。同時，為便于托管人經(jīng)營，可在服務(wù)站財務(wù)設(shè)立公衛(wèi)支出專賬，允許托管人在當年財務(wù)風(fēng)險押金余額不為負數(shù)的前提下（若為負數(shù)及時敦促補交押金），憑公衛(wèi)支出合法票據(jù)（所有報銷憑據(jù)均要求由該站兩名正式職工簽字進行監(jiān)督）進行報銷，實現(xiàn)資金周轉(zhuǎn)。

9.2.2 醫(yī)療糾紛風(fēng)險防控：

鑒于老年人屬突發(fā)危急重癥的高危人群，為防止老年人來院進行免費體檢及慢病隨訪等服務(wù)跌倒、低血糖休克及其他突發(fā)疾病，該站配備了急救藥品及物資，并張貼各種免責(zé)警示標識，同時與就近有條件上級醫(yī)院急診科或120指揮中心保持聯(lián)絡(luò)，作好院前急救及隨時轉(zhuǎn)診的充分準備。另定期對相關(guān)醫(yī)務(wù)人員進行徒手心肺復(fù)蘇等醫(yī)療急救知識及技能培訓(xùn)。

9.3 托管經(jīng)營的缺陷：

9.3.1 無法做到全院全員共同參與。從實際經(jīng)營評判，自公衛(wèi)托管經(jīng)營后，服務(wù)站其他科室職工普遍對公衛(wèi)工作較泠漠，沒形成全院全員參與的氛圍。

9.3.2 慢病質(zhì)量真實度下降。由于各項工作均由公衛(wèi)科單獨完成，特別是慢病管理按國家《公衛(wèi)規(guī)范》規(guī)定本來應(yīng)由臨床醫(yī)生完成，而實際由兼職醫(yī)務(wù)人員完成，多數(shù)只能電話隨訪，造成部分隨訪內(nèi)容與實際脫節(jié)而形成典型的“辦公室”式隨訪，故服務(wù)的真實性大打折扣，質(zhì)量得不到保證。

9.3.3 過分關(guān)注成本。因托管人需全年墊支所有支出費用，還要繳納相應(yīng)押金，故墊支較多，資金壓力較大，同時為不賠本，過分關(guān)注成本，難免造成不愿過多投入。

9.3.4 收入來源單一。托管人收入來源單一，從該站托管人近三年獲得上級專項補助多少及收支成本分析，盡管服務(wù)站提供了較優(yōu)惠的條件（無償提供經(jīng)營場所），托管人亦充分發(fā)揮主觀能動性，但經(jīng)濟效益并不樂觀，財務(wù)成本只能基本持平，略有節(jié)余，故不能對社會構(gòu)成有效吸引。

10 建議：

10.1 上級補助經(jīng)費的項目應(yīng)增加。

對所有開展公衛(wèi)工作的醫(yī)療機構(gòu)，上級下?lián)苎a助經(jīng)費中應(yīng)含按國家規(guī)定最低要求配備公衛(wèi)專職人員基本保障補助（基本工資及企業(yè)繳納保險），即所謂的“人頭費”。

10.2 對所有開展服務(wù)的醫(yī)療機構(gòu)提供便攜式醫(yī)療設(shè)備。

為適應(yīng)新環(huán)境需要，應(yīng)給所有開展公衛(wèi)服務(wù)的社區(qū)醫(yī)療機構(gòu)免費配送如健康體檢一體機及掌上B超（將常規(guī)B超中的屬主機的全部零部件濃縮到手掌大小探頭中，并用手機作為顯示器）等便攜式先進醫(yī)療設(shè)備，并給予操作使用培訓(xùn)合格。使公衛(wèi)工作人員能輕裝上陣，信心滿滿地下社區(qū)到居民家中體檢，然后通過無線“wifi”方式，將一體機、身份證等采集到的各項體檢數(shù)據(jù)通過“打包”方式一鍵上傳到公衛(wèi)專用軟件系統(tǒng)，真正實現(xiàn)“均等化、智能化”服務(wù)，讓“互聯(lián)網(wǎng)+”及“移動可穿戴設(shè)備”應(yīng)用于公衛(wèi)工作中。

10.3 避免社區(qū)中心將本屬服務(wù)站預(yù)撥經(jīng)費截留。

為避免各社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心將衛(wèi)計委下?lián)艿膶偎犝镜念A(yù)撥費用截留，衛(wèi)計委應(yīng)督促各中心按所轄站履行公衛(wèi)職責(zé)的數(shù)量及質(zhì)量完成情況同比例下?lián)茴A(yù)撥費用給站，并將此項內(nèi)容納入對各中心年終專項補助的考核指標。

10.4 允許開展其他有償服務(wù)以彌補收入來源不足。

允許醫(yī)療機構(gòu)公衛(wèi)科拓展服務(wù)項目，有償服務(wù)，收取一定費用，以彌補收支差缺，從而調(diào)動積極性。具體如下：

10.4.1 允許體檢多查項目。

在征求參加體檢的65歲以上老人或陪同親屬意見并得到應(yīng)允后，可多查體檢項目，多查的部分按服務(wù)站正常收費標準或適當打折進行收費，以創(chuàng)收。

10.4.2 允許售賣各種老年便攜或家用醫(yī)療設(shè)備。

允許公衛(wèi)科提供家用電子血壓計、血糖儀、簡易體重稈、計步器、理療儀器及其他屬“互聯(lián)網(wǎng)+”可穿戴醫(yī)療設(shè)備售賣，并刷醫(yī)保卡。

10.4.3 允許售賣各種保健品。

允許公衛(wèi)科售賣國家食藥監(jiān)局監(jiān)制的諸如蜂蜜、深海魚油、腦白金、營養(yǎng)蛋白粉、各類堅果及其他降血脂、血糖、血壓等心腦血管營養(yǎng)早餐及其他預(yù)防保健品。

10.4.4調(diào)動資源，促使全院全員參與。

醫(yī)療機構(gòu)應(yīng)采取有力措施，促使服務(wù)站其他部門及人員參與到公衛(wèi)工作中來：如將“支持及參與公衛(wèi)服務(wù)”納入其他科室職工績效考核指標，另外，公衛(wèi)科公衛(wèi)方面工作的績效考核辦法向全院公開，鼓勵其他科室醫(yī)務(wù)人員，特別是服務(wù)站的臨床醫(yī)生參與慢病隨訪，服務(wù)站其他科室人員動員其親朋好友來院體檢等。

作者簡介：楊正文，男，漢族，出生年月：1969.11.4，籍貫：重慶市豐都縣，畢業(yè)于成都中醫(yī)藥大學(xué)，大學(xué)本科學(xué)歷，執(zhí)業(yè)資格：執(zhí)業(yè)醫(yī)師、執(zhí)業(yè)藥師、管理咨詢師，職稱：副主任醫(yī)師。長期在基層醫(yī)療衛(wèi)生機構(gòu)從事臨床及管理工作，兼重慶市中西醫(yī)結(jié)合學(xué)會理事、重慶市中西醫(yī)結(jié)合學(xué)會腫瘤分會理事、重慶市藥師協(xié)會會員、重慶市南岸區(qū)社區(qū)公共衛(wèi)生專家?guī)斐蓡T。

附件：公衛(wèi)科內(nèi)部補助標準及績效考核指標