關于社區公共衛生服務“托管”經營經驗探索

摘要：自2015年起，將社區衛生站社區公共衛生（以下簡稱社區公衛）相關工作對外托管經營，取得一定經濟和社會效益，并積累一定經驗，現總結供同行參考借鑒。

關鍵詞：社區公衛;托管;經營;經驗

1.托管經營背景：

該社區衛生站屬企業承辦職工服務站兼社區衛生服務站。屬公立基層醫療機構，行政屬企業管理、行業歸衛計委監管，內部經營屬典型旱勞保收的“大鍋飯”體制，與當前市場需求嚴重脫節，再加上人員技術老化，醫療設備落后淘汰，故整體不景氣，全年支出全靠企業補貼勉強維持。托管前社區公衛工作由該職工自己完成，但完成質量根本達不到上級要求，為創新管理，該站按一定程序決策后采取對外“托管”方式經營。

2.托管對象：

將該站只屬社區公衛職能這一版塊劃出，并擬定雙方責權利等條件，通過對社會公開招標方式引進有經濟實力、講誠信且對社區公衛相關政策有一定了解的人員進行經營。

3.雙方責權利等約定：

托管人中標后向服務站繳納人事及財務風險押金后雙方及時簽訂協議。服務站將屬社區公衛這塊職能劃出，并免費提供約150m2 營業辦公場所和現存辦公設施、服務站閑置醫療設備，其余設施由托管人據上級要求及實際工作需要自己添置，托管人自己聘用人員于服務站備案（要求必須為固定聘用人員繳納保險）且全額承擔聘用人員工資及水、電、電話費等一切開支。托管人獨立開展公衛工作，服務站為其創造良好的內外經營環境，并指定一名分管領導負責監管。為減輕托管人資金困難，允許托管人在財務風險押金不為負數的前提下，將平時開支憑合法票據（需經服務站正式職工簽字）到財務報銷，用以資金周轉。年終，服務站將上級部門考核后下撥專項經費扣除已在財務報銷的成本后的全部費用撥付給托管人。（注：托管人需憑合法票據提取）。

4.托管方案實施過程：

服務站決策者提出托管經營初步方案―經職工個別醞釀―服務站領導小組討論通過―職工大會宣布―擬定招投標實施方案―對外發布招標信息―招投標―開標評標并宣布中標結果―中標人繳納財務及人事風險押金―合同簽定―中標人組織實施―服務站日常監管―上級年終考核并下撥補助―雙方核對賬目―服務站將沖抵成本后的剩余補助全部支付給托管人。

5.各項保障措施：

5.1場地保障：服務站免費提供面積約150m2營業辦公場所。

5.2人員保障：所有人員均由托管人自己聘用。固定聘用1人日常辦公，重點負責老年人體檢預約、健康教育工作及各項工作聯絡協調;兼職聘用3人專門負責檔案管理及慢病隨訪;兼職聘用4人主要負責老年人免費體檢工作;兼職聘用公衛專家1名作顧問;指定服務站1名業務院長參與指導及監管。

5.3資金保障：托管人年初向服務站繳納財務及人事風險押金各3萬元，人事風險金不能動，財務風險金可憑實際開支后的發票分次報銷并作為成本年底結算時沖抵。其余平時所有開支，全部由托管人全額墊支。

5.4設施設備保障：服務站除原有空調及桌椅等辦公設施、舊的心電圖機等閑置醫療設備可免費提供使用外，其余包括體檢用的B超等設備全部由托管人自己對外租賃或新購置。因該站生化檢驗未開展，托管人只好將檢驗外包給其他服務站。

5.5經營環境保障：服務站為其創造良好的治安等內外經營環境，確保經營不受干擾。

6 各項工作任務分攤及完成情況：

體檢組專門負責現場體檢、健康教育組專門負責健康教育，其余工作由檔案及慢病工作組完成。其中慢病管理據參與同志工作能力及本人意愿，年初分攤應服務人員具體名單，采取個人任務包干辦法督促完成。

7 績效考核：

年初據評估該站實際能履行項目，然后分解各個項目并量化，結合當年各項上級補助標準及市場水準定價（類擬內部計件定額），然后附上完成要求，提交至公衛專兼職工作人員大會上討論完善，最后形成內部績效考核明細表，每月由聘請的顧問及托管人統計工作量，同時隨機抽查完成質量，兌現績效考核，據實發放工資（注：具體績效考核表見附件）。

8 經營成效：

從三年的經營成效來看，因得益于“天時、地利、人和”三方面因素，托管人成本基本持平，略有節余，取得了一定的經濟效益。同時服務站因較好完成了任務得到了上級肯定，也帶來了部分病人，從而提高了聲譽，取得良好的社會效益。

9 托管經營模式經驗總結：

9.1 決策效率高。

因經營體制最能與市場接軌，不僅各項決策過程簡便高效，實現資源最佳配置，而且績效考核辦法合理，獎懲容易逗硬，故聘用專兼職人員能發揮最大潛能，經營成效亦能達到最大化。

9.2 風險防范須把控：

9.2.1 勞務等經濟糾紛風險防控：

為防范托管人因經營不善中途退場而引發勞務糾紛及對外債務風險，服務站務必將用人風險及財務風險作為最重要的風險進行管控。該站經驗是通過合同約定托管人每年交納一定人事風險及財務風險押金辦法進行規避。同時，為便于托管人經營，可在服務站財務設立公衛支出專賬，允許托管人在當年財務風險押金余額不為負數的前提下（若為負數及時敦促補交押金），憑公衛支出合法票據（所有報銷憑據均要求由該站兩名正式職工簽字進行監督）進行報銷，實現資金周轉。

9.2.2 醫療糾紛風險防控：

鑒于老年人屬突發危急重癥的高危人群，為防止老年人來院進行免費體檢及慢病隨訪等服務跌倒、低血糖休克及其他突發疾病，該站配備了急救藥品及物資，并張貼各種免責警示標識，同時與就近有條件上級醫院急診科或120指揮中心保持聯絡，作好院前急救及隨時轉診的充分準備。另定期對相關醫務人員進行徒手心肺復蘇等醫療急救知識及技能培訓。

9.3 托管經營的缺陷：

9.3.1 無法做到全院全員共同參與。從實際經營評判，自公衛托管經營后，服務站其他科室職工普遍對公衛工作較泠漠，沒形成全院全員參與的氛圍。

9.3.2 慢病質量真實度下降。由于各項工作均由公衛科單獨完成，特別是慢病管理按國家《公衛規范》規定本來應由臨床醫生完成，而實際由兼職醫務人員完成，多數只能電話隨訪，造成部分隨訪內容與實際脫節而形成典型的“辦公室”式隨訪，故服務的真實性大打折扣，質量得不到保證。

9.3.3 過分關注成本。因托管人需全年墊支所有支出費用，還要繳納相應押金，故墊支較多，資金壓力較大，同時為不賠本，過分關注成本，難免造成不愿過多投入。

9.3.4 收入來源單一。托管人收入來源單一，從該站托管人近三年獲得上級專項補助多少及收支成本分析，盡管服務站提供了較優惠的條件（無償提供經營場所），托管人亦充分發揮主觀能動性，但經濟效益并不樂觀，財務成本只能基本持平，略有節余，故不能對社會構成有效吸引。

10 建議：

10.1 上級補助經費的項目應增加。

對所有開展公衛工作的醫療機構，上級下撥補助經費中應含按國家規定最低要求配備公衛專職人員基本保障補助（基本工資及企業繳納保險），即所謂的“人頭費”。

10.2 對所有開展服務的醫療機構提供便攜式醫療設備。

為適應新環境需要，應給所有開展公衛服務的社區醫療機構免費配送如健康體檢一體機及掌上B超（將常規B超中的屬主機的全部零部件濃縮到手掌大小探頭中，并用手機作為顯示器）等便攜式先進醫療設備，并給予操作使用培訓合格。使公衛工作人員能輕裝上陣，信心滿滿地下社區到居民家中體檢，然后通過無線“wifi”方式，將一體機、身份證等采集到的各項體檢數據通過“打包”方式一鍵上傳到公衛專用軟件系統，真正實現“均等化、智能化”服務，讓“互聯網+”及“移動可穿戴設備”應用于公衛工作中。

10.3 避免社區中心將本屬服務站預撥經費截留。

為避免各社區衛生服務中心將衛計委下撥的屬所轄站的預撥費用截留，衛計委應督促各中心按所轄站履行公衛職責的數量及質量完成情況同比例下撥預撥費用給站，并將此項內容納入對各中心年終專項補助的考核指標。

10.4 允許開展其他有償服務以彌補收入來源不足。

允許醫療機構公衛科拓展服務項目，有償服務，收取一定費用，以彌補收支差缺，從而調動積極性。具體如下：

10.4.1 允許體檢多查項目。

在征求參加體檢的65歲以上老人或陪同親屬意見并得到應允后，可多查體檢項目，多查的部分按服務站正常收費標準或適當打折進行收費，以創收。

10.4.2 允許售賣各種老年便攜或家用醫療設備。

允許公衛科提供家用電子血壓計、血糖儀、簡易體重稈、計步器、理療儀器及其他屬“互聯網+”可穿戴醫療設備售賣，并刷醫保卡。

10.4.3 允許售賣各種保健品。

允許公衛科售賣國家食藥監局監制的諸如蜂蜜、深海魚油、腦白金、營養蛋白粉、各類堅果及其他降血脂、血糖、血壓等心腦血管營養早餐及其他預防保健品。

10.4.4調動資源，促使全院全員參與。

醫療機構應采取有力措施，促使服務站其他部門及人員參與到公衛工作中來：如將“支持及參與公衛服務”納入其他科室職工績效考核指標，另外，公衛科公衛方面工作的績效考核辦法向全院公開，鼓勵其他科室醫務人員，特別是服務站的臨床醫生參與慢病隨訪，服務站其他科室人員動員其親朋好友來院體檢等。

作者簡介：楊正文，男，漢族，出生年月：1969.11.4，籍貫：重慶市豐都縣，畢業于成都中醫藥大學，大學本科學歷，執業資格：執業醫師、執業藥師、管理咨詢師，職稱：副主任醫師。長期在基層醫療衛生機構從事臨床及管理工作，兼重慶市中西醫結合學會理事、重慶市中西醫結合學會腫瘤分會理事、重慶市藥師協會會員、重慶市南岸區社區公共衛生專家庫成員。

附件：公衛科內部補助標準及績效考核指標