探究心臟移植術后常見的早期并發癥及其臨床管理

摘要：心臟移植在終末期的心臟衰竭中是最佳的治療方式，但心臟移植的手術其發展還較為緩慢，可能會在術后發生各類的并發癥。所以，預防與及時對并發癥加以干預對于提升移植的效果至關重要。

關鍵詞：心臟移植;早期并發癥;衰竭

心臟移植在終末期的心臟衰竭病人中是最佳的治療方式，已逐漸被醫生與病人所接受。心臟移植的治療方式是主要適用在因各類因素所引起心臟功能衰竭的病人，對于終末期的心臟病患者，為預防其他關鍵器官出現不可逆嚴重的損害需盡早的行心臟移植手術。下面對心臟移植術后常見的早期并發癥及其臨床管理進行簡單分析。

1術后感染

在心臟移植手術中，術后感染是常見到的一個并發癥，也屬于心臟移植常見的致死原因。術后的早期與晚期均可能會發生感染，主要由于術后病人身體的抵抗力較低與使用免疫的抑制劑。另外，長久留置氣管的插管與引流管及導尿管也屬于出現感染的關鍵因素。當前術后最常見的是肺部的感染，所以需對呼吸道管理加以重視，及時的吸痰且行細菌的培養與藥敏，給以相應PEEP，預防肺不張與肺泡膨脹的不全，鼓勵患者加以呼吸鍛煉降低出現肺部并發癥的幾率。

Stevenson針對心臟移植以后關鍵的發生率與時間、感染原及相關處理做出全方位總結。認為引發心臟移植病人感染常見的感染源是原細菌，其發病率大約占43%，一般出現于術后1-3周內。病毒的感染大多發生于術后的2周，常見的有單純皰疹與巨細胞病毒的感染，大約占42%。真菌感染率為10%，最常見的是念珠菌。很少的病人可能會發生曲霉菌、肺孢子蟲及隱球菌的感染。所以，術后早期應每天做X線胸片、痰培養及胸腔積液的細菌培養等相關檢查，盡量早拔掉各類侵入性的管道且留管道的前段行細菌的培養。定期做細菌的培養與藥敏的實驗來預防遠期的感染，若出現了感染的癥狀，務必及時使用廣譜的抗生素來對感染加以控制，等明確了病原體以后，再行換抗感染的藥物。

2術后出血

當前心臟移植術后早期的出血原因主要包含術前使用抗凝劑、術中未徹底止血、體外的循環使得凝血出現異常與肝素反跳及使用大量的庫存血等，應加以重視且及時處理。導致心臟移植術后出血的因素較多且病理生理的過程較復雜，對于此需術者于早期加以預防。其主要的處理包含術前對凝血的功能加以改善、在體外的循環當中對抑肽酶加以應用及庫存血輸入太多時應對鈣劑加以補充等。心外科ICU的醫生與護理工作者需對術后引流量與性狀密切加以關注，確保引流通順，防止出現心包填塞情況。心包或是胸腔的引流量如果連續3h高于200mL/h，則需及時的上報且開胸止血，對平均的動脈壓與中心的靜脈壓及尿量變化密切加以監測等。

3排異反應

移植排斥的反應按照急性的程度分成慢性、急性及超急性的排斥。按照機制分成細胞與體液免疫的排斥。超急性的排斥因已存在抗移植物的抗體介入所引起，于移植以后數的分鐘至數小時內出現，使得移植物的脈管迅速閉塞引發衰竭，但當前極少出現此情況。急性排斥的病人需住院加以基本的評估，包含心臟彩超與血液的檢查。若出現急性的心衰或是血流的動力學變化的病人需在ICU治療且對右心的導管加以檢查。給以強心、抗心律失常、利尿與升壓等藥物治療。AMR基礎的治療包含靜脈使用丙球蛋白與大劑量的激素沖擊及光分離和血漿的置換等，可使用利妥昔單抗來降低排斥復發的風險。急性全身細胞的排斥不管分級都應使用大劑量的激素加以沖擊。按照ISHLT 的指南，若血流的動力學未穩定或是激素治療12-24h后仍沒有改善的時候，應加用抗T細胞的抗體加以治療。

4 右心衰竭

心臟移植術后的右心衰竭也屬于一個早起常見并發癥。首先受體在術前左心的功能長期處于衰竭狀態，使得肺血管的阻力有所加大，術后早期無法即刻下降，但適應正常的肺動脈壓供心無法對忽然加大的壓力適應。其次供、受體的匹配并不是很滿意，通常供體與受體對比較為強壯且體重大，通常心功能配型較好，遠期的預后則更好。所以，預防術后的右心功能出現衰竭情況的關鍵是合理的選取供心與受體。經受體在圍手術期時降低肺動脈的壓力，能使術前的肺動脈高壓對于術后早期的右心功能衰竭所造成的影響有明顯的改善。可在圍手術期選擇一下預防舉措：①在術前使用波生坦與西地那非等藥物對受體肺動脈的壓力加以降低。②在術后早期使用前列腺素E1管控肺動脈壓處于較低狀態，并使用小劑量的異丙腎上腺素維持心率于90-120 bpm間，使用多巴酚丁胺來維持一段時間，對右心的功能加以改善。③在術后的48-72h里嚴格對液體的入量加以管控，盡可能降低容量的負荷且保持內環境處于平穩狀態。

5腎功能衰竭

腎功能衰竭也是心臟移植術后常見的一個并發癥， 其關鍵的原因是體外循環腎臟的灌注壓較低與腎小球的有效濾過壓下降及低血壓、溶血、使用腎毒性的藥物、心律失常等。對于此并發癥可采用以下舉措：①若受者術前腎功能衰竭，需對腎功能加以改善以后才可行心臟的移植術。②在術后對每小時的尿量與肌酐值加以監測，尿量低于2 mL/kg?h的時候，應盡早應用利尿劑且對腎毒性的藥物停止使用。③對血流動力學的穩定加以維持，保證腎灌注的壓力充足。④若術后發生急性的腎衰竭，使用藥物后沒有改善，可盡早加以CRRT的治療。

6低心排血量

在心臟移植術后發生低心排血量的情況很常見，部分學者經研究后發現，術后出現左心功能不全的幾率是1.4%-30.7%。其臨床主要的表現是心源性的休克，血流的動力學未穩定，相關的研究提示這可能和供體的條件及外科手術的水準有關。其治療重點是對供體進行謹慎的選取，并于術后的早期使用正性肌力與擴血管的藥物對心功能加以支持，與此同時，對平均的動脈壓與CVP血氧的飽和度密切加以監測，并對血氣定時加以分析，有必要的時候機械輔助類的裝置加以應用。

7精神障礙

在心臟移植術以后，病人常于精神方面存在不同程度障礙，這主要是由于術中深低溫停的循環使得中樞的神經受到損傷及術后腦灌注未充足和免疫的抑制劑等影響，在早期給病人心理支持極為重要。主要包含以下舉措：對患者生命的體征與意識的狀態嚴密加以監測，平均的動脈壓保持于70-80mmHg間并對冠狀的動脈血流量與呼吸功能加以維持，供以安靜環境，防止出現各類聲光的刺激，使患者處在舒適位置，有必要的時候給以適量鎮痛與鎮靜的藥物。對病人主訴耐心加以傾聽，強化護患的溝通和交流， 鼓勵患者表達出自身想法與顧忌， 在室內放設電視機，促使病人的身心娛樂與及時的獲取到外界的信息。在術后萬一患者精神出現異常情況，應及時的查尋病因并對癥治療，在無器質性的病變前提下， 早期給以抗精神病的藥物加以治療且將心理護理做好。

8結論

心臟移植術之后可能會于體內的各系統中出現并發且可能會多個系統同時出現， 人的各系統間互相關聯，若某一系統發生問題，則會對系統的臟器功能造成影響，出現惡性的循環， 更甚的會引起病人死亡。所以，對心臟移植術后的常見并發癥充分加以研究意義深遠，可對術后的并發癥及時做出診斷并加以處理，對保護關鍵器官的功能加以強化，提升心臟移植成功的幾率。

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