護(hù)理查房

針對(duì)我科4床患者的護(hù)理要點(diǎn)和大家討論：

了解：顱內(nèi)動(dòng)脈瘤的病因、分類及發(fā)生部位

熟悉：顱內(nèi)動(dòng)脈瘤的定義及治療要點(diǎn)

掌握：顱內(nèi)動(dòng)脈瘤的臨床表現(xiàn)及監(jiān)護(hù)期護(hù)理要點(diǎn)

一、患者簡(jiǎn)要病情

姓名：邱建革"""" 性別：男""" 年齡：60歲

患者主因“頭痛1周，加重2天”于2019年1月21日急診入院，于當(dāng)日在全麻下行“開(kāi)顱顱內(nèi)動(dòng)脈瘤夾閉術(shù)”，術(shù)后神志呈中度昏迷狀態(tài)，雙側(cè)瞳孔等大等圓，直徑約1.5mm，對(duì)光反射均遲鈍。患者GCS評(píng)分：4分，Barthe自理能力評(píng)分：0分，諾頓評(píng)分：5分，Watelow’s壓瘡危險(xiǎn)因素評(píng)分：22分，意外事件危險(xiǎn)因素評(píng)分：3分，導(dǎo)管滑脫危險(xiǎn)因素評(píng)分：12分，預(yù)防及護(hù)理措施均已落實(shí)。頭部傷口引流管固定穩(wěn)妥且保持通暢，右下肢腹股溝處敷料包扎完好，給予鹽袋壓迫止血。經(jīng)口氣管插管固定穩(wěn)妥，深度約23cm。持續(xù)尼莫地平注射液微量泵泵入，泵速為4ml/h，持續(xù)注射用丙戊酸鈉微量泵泵入，泵速為2ml/h。持續(xù)硝苯地平注射液微量泵泵入，泵速為4ml/h。持續(xù)胃腸減壓。患者呼吸道痰液粘稠不易吸出，于1月22日21時(shí)在局麻下行氣管切開(kāi)術(shù)，術(shù)程順利。于1月22日停止胃腸減壓，給予稀飯每日4次胃管注入。

二、治療要點(diǎn)

1.給予抗凝、預(yù)防血管痙攣、營(yíng)養(yǎng)神經(jīng)、脫水、維持電解質(zhì)平衡等治療。

2.密切觀察意識(shí)及生命體征的變化，必要時(shí)復(fù)查CT。

3.加強(qiáng)皮膚護(hù)理，預(yù)防下肢靜脈血栓及壓瘡的發(fā)生。

4.加強(qiáng)翻身、叩背及吸痰護(hù)理，預(yù)防呼吸道感染。

三、顱內(nèi)動(dòng)脈瘤相關(guān)理論知識(shí)

（1）顱內(nèi)動(dòng)脈瘤的定義：顱內(nèi)動(dòng)脈瘤是由于腦動(dòng)脈局部異常改變，導(dǎo)致動(dòng)脈內(nèi)腔局部擴(kuò)張，所產(chǎn)生的血管壁的瘤樣突起。

（2）顱內(nèi)動(dòng)脈瘤的分類

根據(jù)病因分類：先天性動(dòng)脈瘤、感染性動(dòng)脈瘤、外傷性動(dòng)脈瘤、動(dòng)脈硬化性動(dòng)脈瘤

根據(jù)形態(tài)分類：囊性動(dòng)脈瘤、梭形動(dòng)脈瘤、小型動(dòng)脈瘤：<5mm、中型動(dòng)脈瘤：5-10mm、大型動(dòng)脈瘤：11-25mm、巨大型動(dòng)脈瘤：>25mm。

根據(jù)動(dòng)脈瘤發(fā)生部位：willis環(huán)前循環(huán)動(dòng)脈瘤、頸內(nèi)動(dòng)脈瘤、后交通動(dòng)脈動(dòng)脈瘤、脈絡(luò)膜前動(dòng)脈動(dòng)脈瘤、大腦前動(dòng)脈動(dòng)脈瘤、前交通動(dòng)脈動(dòng)脈瘤、大腦中動(dòng)脈動(dòng)脈瘤、willis環(huán)后循環(huán)動(dòng)脈瘤、椎動(dòng)脈動(dòng)脈瘤、基底動(dòng)脈動(dòng)脈瘤、大腦后動(dòng)脈動(dòng)脈瘤。

根據(jù)動(dòng)脈瘤壁結(jié)構(gòu)不同分類：真性動(dòng)脈瘤、假性動(dòng)脈瘤。

四、病 因

（1）先天性缺陷：最為多見(jiàn)，占80%，大多呈囊狀，多發(fā)生在腦底動(dòng)脈環(huán)的動(dòng)脈分叉處，此處與動(dòng)脈中層最薄弱。

（2）后天性蛻變。

五、臨床表現(xiàn)

1、動(dòng)脈瘤破裂出血癥狀中，小型動(dòng)脈瘤未破裂出血，臨床可無(wú)任何癥狀。動(dòng)脈瘤一旦破裂，臨床表現(xiàn)為嚴(yán)重的蛛網(wǎng)膜下腔出血，病人表現(xiàn)為劇烈頭痛、頻繁嘔吐、大汗淋漓、體溫升高。

2、頸強(qiáng)直，也可出現(xiàn)意識(shí)障礙甚至昏迷，出血侵入玻璃體引起視力障礙，意識(shí)障礙以及偏癱。

3、局灶癥狀取決于瘤體的位置，頸內(nèi)動(dòng)脈瘤表現(xiàn)為單側(cè)單側(cè)眼瞼瞳孔散大，上、下視不能，直、間對(duì)光反射消失;大腦中動(dòng)脈瘤引起腦梗死、運(yùn)動(dòng)性或感覺(jué)性失語(yǔ)。

臨床根據(jù)病情輕重五分類方法：

一級(jí)：無(wú)癥狀，或有輕微頭疼及頸強(qiáng)直。

二級(jí)：頭疼較重，頸強(qiáng)直，除動(dòng)眼神經(jīng)麻痹外無(wú)其他癥狀。

三級(jí)：輕度意識(shí)障礙，躁動(dòng)不安。

四級(jí)：半昏迷、偏癱，早期去腦強(qiáng)直。

五級(jí)：深昏迷。

六、診斷方法

1、彩色多普勒超聲檢查可以明確有無(wú)動(dòng)脈瘤，瘤的部位及大小，可以作為篩選的主要方法。

2、CTA可以確診動(dòng)脈瘤，能明確瘤體的大小及部位、于周圍組織的關(guān)系、動(dòng)脈壁的鈣化、瘤內(nèi)血栓及血腫大小，為手術(shù)提供精確信息。

3、MRA診斷。

七、治療方案

不同部位動(dòng)脈治療有所差異。主要治療為手術(shù)治療和動(dòng)脈瘤腔內(nèi)修復(fù)術(shù)及動(dòng)脈瘤栓塞術(shù)。手術(shù)原則為動(dòng)脈瘤切除、動(dòng)脈重建。重建方法包括動(dòng)脈破口修補(bǔ)，動(dòng)脈補(bǔ)片抑制和動(dòng)脈端口吻合術(shù)。

八、現(xiàn)存的護(hù)理問(wèn)題

（1）潛在并發(fā)癥：腦組織灌注異常，有瘤體破裂的危險(xiǎn)

a）觀察患者頭部傷口引流液顏色性質(zhì)及量，24h引流不超過(guò)200ml。嚴(yán)密監(jiān)測(cè)神志、脈搏、血壓呼吸以及體溫的變化。持續(xù)尼莫地平注射液微量泵泵入，泵速為4ml/h，預(yù)防腦血管痙攣。持續(xù)注射用硝普鈉微量泵泵入，嚴(yán)格控制患者血壓，血壓維持在120-130/80-90mmHg之間以增加腦灌注量。使用尼莫地平過(guò)程中觀察患者有無(wú)血壓下降、面部潮紅、多汗、低熱等用藥不良反應(yīng)。

b）密切觀察患者的頭疼程度以及肢體功能，同時(shí)密切觀察患者有無(wú)惡心、嘔吐。

c）術(shù)后右下肢腹股溝處給予鹽袋壓迫止血，右下肢嚴(yán)格制動(dòng)。

d）持續(xù)注射用丙戊酸鈉微量泵泵入，泵速為2ml/h，預(yù)防腦血管痙攣，遵醫(yī)囑給予患者復(fù)方甘露醇注射液及甘油果糖注射液每日一次靜脈滴入，預(yù)防顱內(nèi)壓升高。

e）持續(xù)抬高床頭30度減少顱內(nèi)靜脈回流。

（2）人工氣道的管理

a）患者術(shù)后經(jīng)口氣管插管未拔出，給予患者間斷氣管內(nèi)滴液，及時(shí)清除插管及口腔內(nèi)痰液。每日一次氣管插管護(hù)理，雙人協(xié)作，用5%洗必泰+溫開(kāi)水1：1的比例清潔口腔。避免口腔感染，因痰液較多且粘稠于28日行氣管切開(kāi)術(shù)，給予氣管切開(kāi)護(hù)理，用酒精棉球擦洗切開(kāi)處皮膚，觀察切開(kāi)處有少量滲血。操作時(shí)動(dòng)作輕柔。

b）抬高床頭30度保持呼吸通暢，每2小時(shí)翻身叩背一次，間斷滴入氣管內(nèi)滴液，及時(shí)清除呼吸道痰液，保持呼吸通暢，減少和預(yù)防并發(fā)癥的發(fā)生。

c）吸痰時(shí)嚴(yán)格無(wú)菌操作，使用一次性吸痰管，遵循無(wú)菌、無(wú)創(chuàng)、快速、有效的原則，保持呼吸道通暢，預(yù)防肺部感染的發(fā)生。

（3）皮膚的管理

患者病情危重長(zhǎng)期臥床且年齡較大，每?jī)尚r(shí)翻身一次，翻身時(shí)動(dòng)作輕柔，勿用力過(guò)猛引起患者二次損傷。保持床單位清潔、干燥無(wú)碎屑，保持肛周皮膚清潔干燥，及時(shí)清理大便。給予加鋪氣墊床。

患者總蛋白63.5g/L（65-85），白蛋白33.1 g/L（40-55），遵醫(yī)囑給予脂肪乳氨基酸注射液靜脈輸入，給予患者體外營(yíng)養(yǎng)，并給予腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)液200ml每日2次胃管注入。

（4）預(yù)防下肢靜脈血栓

患者血凝凝固性高且D-二聚體2.63mg/L（0-0.60），屬于下肢靜脈血栓發(fā)生的高危人群，因嚴(yán)密觀察患者病情，使用留置針減少靜脈多次穿刺，避免在同一部位及靜脈反復(fù)穿刺。給予患者床上被動(dòng)訓(xùn)練，肢體抬高20-30度。給予氣壓治每日三次并及時(shí)穿彈力襪。給予患者肢端功能位。