護理查房

針對我科4床患者的護理要點和大家討論：

了解：顱內動脈瘤的病因、分類及發生部位

熟悉：顱內動脈瘤的定義及治療要點

掌握：顱內動脈瘤的臨床表現及監護期護理要點

一、患者簡要病情

姓名：邱建革"""" 性別：男""" 年齡：60歲

患者主因“頭痛1周，加重2天”于2019年1月21日急診入院，于當日在全麻下行“開顱顱內動脈瘤夾閉術”，術后神志呈中度昏迷狀態，雙側瞳孔等大等圓，直徑約1.5mm，對光反射均遲鈍?；颊逩CS評分：4分，Barthe自理能力評分：0分，諾頓評分：5分，Watelow’s壓瘡危險因素評分：22分，意外事件危險因素評分：3分，導管滑脫危險因素評分：12分，預防及護理措施均已落實。頭部傷口引流管固定穩妥且保持通暢，右下肢腹股溝處敷料包扎完好，給予鹽袋壓迫止血。經口氣管插管固定穩妥，深度約23cm。持續尼莫地平注射液微量泵泵入，泵速為4ml/h，持續注射用丙戊酸鈉微量泵泵入，泵速為2ml/h。持續硝苯地平注射液微量泵泵入，泵速為4ml/h。持續胃腸減壓。患者呼吸道痰液粘稠不易吸出，于1月22日21時在局麻下行氣管切開術，術程順利。于1月22日停止胃腸減壓，給予稀飯每日4次胃管注入。

二、治療要點

1.給予抗凝、預防血管痙攣、營養神經、脫水、維持電解質平衡等治療。

2.密切觀察意識及生命體征的變化，必要時復查CT。

3.加強皮膚護理，預防下肢靜脈血栓及壓瘡的發生。

4.加強翻身、叩背及吸痰護理，預防呼吸道感染。

三、顱內動脈瘤相關理論知識

（1）顱內動脈瘤的定義：顱內動脈瘤是由于腦動脈局部異常改變，導致動脈內腔局部擴張，所產生的血管壁的瘤樣突起。

（2）顱內動脈瘤的分類

根據病因分類：先天性動脈瘤、感染性動脈瘤、外傷性動脈瘤、動脈硬化性動脈瘤

根據形態分類：囊性動脈瘤、梭形動脈瘤、小型動脈瘤：<5mm、中型動脈瘤：5-10mm、大型動脈瘤：11-25mm、巨大型動脈瘤：>25mm。

根據動脈瘤發生部位：willis環前循環動脈瘤、頸內動脈瘤、后交通動脈動脈瘤、脈絡膜前動脈動脈瘤、大腦前動脈動脈瘤、前交通動脈動脈瘤、大腦中動脈動脈瘤、willis環后循環動脈瘤、椎動脈動脈瘤、基底動脈動脈瘤、大腦后動脈動脈瘤。

根據動脈瘤壁結構不同分類：真性動脈瘤、假性動脈瘤。

四、病 因

（1）先天性缺陷：最為多見，占80%，大多呈囊狀，多發生在腦底動脈環的動脈分叉處，此處與動脈中層最薄弱。

（2）后天性蛻變。

五、臨床表現

1、動脈瘤破裂出血癥狀中，小型動脈瘤未破裂出血，臨床可無任何癥狀。動脈瘤一旦破裂，臨床表現為嚴重的蛛網膜下腔出血，病人表現為劇烈頭痛、頻繁嘔吐、大汗淋漓、體溫升高。

2、頸強直，也可出現意識障礙甚至昏迷，出血侵入玻璃體引起視力障礙，意識障礙以及偏癱。

3、局灶癥狀取決于瘤體的位置，頸內動脈瘤表現為單側單側眼瞼瞳孔散大，上、下視不能，直、間對光反射消失;大腦中動脈瘤引起腦梗死、運動性或感覺性失語。

臨床根據病情輕重五分類方法：

一級：無癥狀，或有輕微頭疼及頸強直。

二級：頭疼較重，頸強直，除動眼神經麻痹外無其他癥狀。

三級：輕度意識障礙，躁動不安。

四級：半昏迷、偏癱，早期去腦強直。

五級：深昏迷。

六、診斷方法

1、彩色多普勒超聲檢查可以明確有無動脈瘤，瘤的部位及大小，可以作為篩選的主要方法。

2、CTA可以確診動脈瘤，能明確瘤體的大小及部位、于周圍組織的關系、動脈壁的鈣化、瘤內血栓及血腫大小，為手術提供精確信息。

3、MRA診斷。

七、治療方案

不同部位動脈治療有所差異。主要治療為手術治療和動脈瘤腔內修復術及動脈瘤栓塞術。手術原則為動脈瘤切除、動脈重建。重建方法包括動脈破口修補，動脈補片抑制和動脈端口吻合術。

八、現存的護理問題

（1）潛在并發癥：腦組織灌注異常，有瘤體破裂的危險

a）觀察患者頭部傷口引流液顏色性質及量，24h引流不超過200ml。嚴密監測神志、脈搏、血壓呼吸以及體溫的變化。持續尼莫地平注射液微量泵泵入，泵速為4ml/h，預防腦血管痙攣。持續注射用硝普鈉微量泵泵入，嚴格控制患者血壓，血壓維持在120-130/80-90mmHg之間以增加腦灌注量。使用尼莫地平過程中觀察患者有無血壓下降、面部潮紅、多汗、低熱等用藥不良反應。

b）密切觀察患者的頭疼程度以及肢體功能，同時密切觀察患者有無惡心、嘔吐。

c）術后右下肢腹股溝處給予鹽袋壓迫止血，右下肢嚴格制動。

d）持續注射用丙戊酸鈉微量泵泵入，泵速為2ml/h，預防腦血管痙攣，遵醫囑給予患者復方甘露醇注射液及甘油果糖注射液每日一次靜脈滴入，預防顱內壓升高。

e）持續抬高床頭30度減少顱內靜脈回流。

（2）人工氣道的管理

a）患者術后經口氣管插管未拔出，給予患者間斷氣管內滴液，及時清除插管及口腔內痰液。每日一次氣管插管護理，雙人協作，用5%洗必泰+溫開水1：1的比例清潔口腔。避免口腔感染，因痰液較多且粘稠于28日行氣管切開術，給予氣管切開護理，用酒精棉球擦洗切開處皮膚，觀察切開處有少量滲血。操作時動作輕柔。

b）抬高床頭30度保持呼吸通暢，每2小時翻身叩背一次，間斷滴入氣管內滴液，及時清除呼吸道痰液，保持呼吸通暢，減少和預防并發癥的發生。

c）吸痰時嚴格無菌操作，使用一次性吸痰管，遵循無菌、無創、快速、有效的原則，保持呼吸道通暢，預防肺部感染的發生。

（3）皮膚的管理

患者病情危重長期臥床且年齡較大，每兩小時翻身一次，翻身時動作輕柔，勿用力過猛引起患者二次損傷。保持床單位清潔、干燥無碎屑，保持肛周皮膚清潔干燥，及時清理大便。給予加鋪氣墊床。

患者總蛋白63.5g/L（65-85），白蛋白33.1 g/L（40-55），遵醫囑給予脂肪乳氨基酸注射液靜脈輸入，給予患者體外營養，并給予腸內營養液200ml每日2次胃管注入。

（4）預防下肢靜脈血栓

患者血凝凝固性高且D-二聚體2.63mg/L（0-0.60），屬于下肢靜脈血栓發生的高危人群，因嚴密觀察患者病情，使用留置針減少靜脈多次穿刺，避免在同一部位及靜脈反復穿刺。給予患者床上被動訓練，肢體抬高20-30度。給予氣壓治每日三次并及時穿彈力襪。給予患者肢端功能位。