梗阻性黃疸經皮肝穿刺膽道引流術的護理

摘要：梗阻性黃疸多見于肝膽及胰頭惡性腫瘤引起，出現嚴重黃疸時多數患者病程進入晚期，全身營養差，且肝功能異常，不能耐受較大手術打擊，而經皮肝穿刺膽道引流術[1]（PTCD）及膽道內支架置入術已成為惡性梗阻性黃疸的常用姑息性治療手段，適應于嚴重阻黃術前減黃，以改善全身狀況和肝功能，降低后期手術死亡率，以及不能切除的膽道腫瘤的姑息性治療措施。

關鍵詞：梗阻性黃疸;PTCD術;護理

我院于2013年2月開始開展PTCD術，取得了較好的姑息治療效果，其護理工作也是重要環節[2]，現將操作方法及護理體會介紹如下 ：

1 資料與方法

1.1 一般資料

本組患者30例，女17例，男13例，年齡42-76歲，平均56歲，胰腺癌伴梗阻性黃疸13例，原發性肝癌8例，膽管癌9例，均經臨床B超、CT掃描確診。臨床表現為腹痛、腹脹、黃疸進行性加重、皮膚瘙癢、食欲減退、消瘦、惡心嘔吐、發熱等癥狀。無法逆行膽道支架置入，均采取PTCD術及外引流姑息治療，本組患者均穿刺引流成功，術中未發生嚴重并發癥。

1.2 操作方法

患者取仰臥位，常規消毒鋪巾后，以術前腹部CT片作為依據，選擇最容易穿刺點為進針點，確定進針方向及深度，用2%利多卡因局部麻醉，于進針點戳深達肌層的小口，將PTCD穿刺針放入孔內，調整探頭，使穿刺引導線通過需穿刺的膽管穿刺點。囑患者屏住呼吸，迅速將針刺入肝內，避免穿刺針劃破肝包膜表面。當針尖到達膽管壁時，可見膽管下凹，稍加力即有突破感，此時熒光屏可見針尖在膽管內，拔出針芯，有膽汁流出，穿刺成功，然后注入造影劑顯示膽道系統，滿意后沿針鞘導入交換導絲，在導入支撐導絲后送入引流管，固定好引流管，嚴防折疊、脫出。

1.3 結果

PTCD治療術后18例患者2周內黃疸既明顯減退， 患者精神狀態好轉，食欲增加，皮膚瘙癢明顯改善，4周后皮膚黃染恢復正常，血清膽紅素術前檢查均在217～318 μmol/L范圍內，術后7～14天降至91～141 μmol/L，谷丙轉氨酶、谷草轉氨酶下降且接近正常值。其余10例患者黃疸消退時間稍長。1例引流管脫落，1例穿刺孔感染，對癥處理后治愈。隨訪，1年存活者6例，半年18例，3月內死亡者4例。

2 護理

2.1 心理護理 隨著醫學模式的轉變，心理護理越來越受到重視。護理人員應視患者如親人多關心安慰患者，減少護患之間陌生感和距離感，主動向患者介紹PTCD成功的實例或請療效好的病友介紹情況，消除患者的恐懼。為患者營造一個舒適、安靜、優美的休養環境，盡量減輕不適癥狀，有助于患者樹立戰勝疾病的信心，使患者積極配合治療。護士應著重做好心理護理，使患者在較好的心理狀態下接受治療。

2.2 術前護理 術前常規做好血常規，血型，出凝血時間等抽血檢查，術前要禁食禁水6小時，做好碘過敏及抗生素過敏試驗，備好所需物品和器品。

2.3 術后一般護理 術后絕對臥床休息24 h，禁食禁飲8 h，給予吸氧，監測生命體征到平穩。密切觀察患者有無面色蒼白、出汗、腹痛、發熱、寒戰、惡心、嘔吐等病情變化。觀察腹部體征，警惕內出血、膽汁性腹膜炎及氣胸等并發癥。如果出現上腹部進行性增大包塊及腹膜刺激征，應高度警惕觀察了解是否有出血或引流管脫落的可能。對肝區疼痛患者遵醫囑給予止痛治療，并根據醫囑給予補液、抗感染、止血等治療。觀察患者黃疸消退情況，術后每5～7天復查血清膽紅素及肝功能，直至恢復正常。術后指導患者進高熱量、高維生素以及易消化、低脂食物。患者食欲較差者，可給予高能量營養靜脈滴注補充營養。

2.4 PTCD引流管護理 （1）妥善固定引流管，防止扭曲、受壓，引流袋低于穿刺點水平，利于引流通暢及防止逆行感染，避免牽拉造成脫出。（2）每日更換引流袋。進行管道護理時，嚴格執行無菌技術操作原則，防止發生逆行性感染。（3）密切觀察膽汁量、顏色、性狀。由于梗阻性黃疸的病人膽道長期梗阻或合并感染，PTCD術后1-2天內膽汁可能呈白色或墨綠色，1-2天后膽汁轉為淡黃色或金黃色。膽汁引流量每日在 200-1200ml，如膽汁引流量突然減少或 24小時引流量少于 100ml，排除膽道已通暢后，懷疑引流管有可能堵塞或脫出，應及時造影及膽管沖洗，如術后 24小時導管引出新鮮血液說明導管在肝內血管內或穿刺孔道有出血，應立即通知醫生及時處理。若膽汁引流突然減少或者24 h引流量少于100 ml，應在X線透視下經套管內造影了解引流管位置，如果是引流管阻塞，則將導絲經引流管插入更換新引流管，如果是引流管脫出，則應重新置引流管。（4）向患者及家屬做好健康宣教，詳細交代引流管放置位置、引流目的及重要性。

3 并發癥的觀察及預防

3.1 膽道出血 穿刺時損傷肋下動脈，肝包膜，肝實質內供血區，主要表現為腹痛、引流液中帶血，出血量較大者有休克表現。本組有5例患者術后出現引流管內有少量出血，，給予止血藥物，同時q2h監測血壓，觀察患者的腹部體征、微循環及穿刺局部滲血情況。經治療1～3天后出血停止，引流液中無血液。

3.2 膽漏 膽漏是PTCD常見并發癥，其主要原因是術中損傷膽管或引流管放置不當，以及術后引流管脫落所致，臨床表現為腹痛、寒戰、高熱、右上腹或全腹部壓痛、反跳痛、膽汁引流量減少，膽漏較嚴重時腹腔穿刺可抽出膽汁。本組4例患者出現引流管周圍敷料被膽汁浸濕，其中2例伴有腹痛，造影檢查明確引流管在膽管內。經及時更換敷料及密切腹部體征觀察等處理，1～3天后膽漏停止。因此行PTCD引流術后保持引流管通暢及防止引流管脫落發生能極大地降低膽漏的發生率。

3.3 菌血癥或敗血癥 PTCD是一種創傷性介入治療，穿刺時可造成門靜脈膽道漏，膽汁更容易進入肝血竇而入血，再加上造影劑刺激可誘發膽管炎。感染膽汁可經過擴張的毛細血管與肝竇之間可能出現交通進入血流[2]。表現為PTCD后30 min至數小時內驟起畏寒、高熱、右上腹脹痛、白細胞計數升高、黃疸加深，嚴重者可出現中毒性休克表現，因此行PTCD引流術后常規靜脈滴注抗生素，觀察尿量，如保守治療效果欠佳或出現尿少、血壓下降、黃疸進行性加重時，應及時手術行膽道減壓。本組無一例患者出現上述癥狀。

3.4 膽心反射 PTCD術時牽拉或刺激膽管壁引起的心率減慢，血壓下降，甚至心跳驟停等現象，但本組尚未發生。

4 出院指導

本組患者病情穩定后均帶管出院。出院指導如下：（1）講解PTCD引流管脫落的危害性，指導患者妥善固定PTCD引流管，預防管道脫落（2）指導患者每日觀察膽汁量、顏色及其重要性，并做好記錄，如出現異常應及時就診。（3）要求出院后定期門診復查。（4）每周更換2次引流袋。并注意保持引流管處傷口敷料干燥、清潔，傷口紗布脫落應及時來門診更換。（5）若PTCD管脫落或出現腹痛、發熱、黃疸應及時就診。

參考文獻：

[1]何怡，秦德芳，王小梅，等.經皮經肝膽管引流術后護理體會.中國現代臨床醫學雜志，2017，5（3）：276

[2]周靜，許凌，韋閆，等.經皮肝穿刺膽道引流及支架置入術后并發癥的原因分析及護理.解放軍護理雜志，2018，9（23）：46-47