改良術側上肢體位在神經外科側臥位手術中的應用

摘要：目的：探討改良術側上肢體位在神經外科側臥位手術中的應用效果。方法：將100例神經外科側臥位手術病人隨機分為觀察組和對照組各50例，對照組給予常規術側上肢手術體位擺放，觀察組給予改良體位，比較兩組N9波異常發生率以及兩組體位擺放時間、術中移位發生率和術側上肢并發癥的發生率。結果：觀察組術側上肢N9異常率（0.00%）低于對照組（12.00%），差異有統計學意義（P<0.05）。結論：改良的術側上肢體位應用于神經外科側臥位手術中，可顯著降低病人術側上肢臂叢神經損傷發生率。

關鍵詞：側臥位手術;神經外科;正中神經體感誘發電位

引言

側臥位是神經外科手術中常用體位，應用于橋小腦角區腫瘤、面肌痙攣等手術中，目前臨床上對側臥位體位具體安置缺乏統一性意見，手術指南規范僅僅指出雙臂自然向前伸展，根據手術部位及術式擺放各種特殊側臥位。隨著神經外科手術的顯微化，手術入路和精度的不斷改進和提高，對手術體位安置的要求趨于更加科學和合理化。傳統式側臥方法已不能滿足和適應顯微神經外科手術中術者、麻醉醫師、手術護士的要求和標準。故本研究對術側上肢體位的擺放進行改良，并設計隨機對照試驗，利用術中電生理監測術側上肢正中神經體感誘發電位來評估效果?，F報道如下。

1資料與方法

1.1一般資料

收集2017年8月─2018年7月在某醫院神經外科手術治療的病人100例為研究對象，均為側臥位手術，其中男31例，女69例;年齡27～70（51.63±10.04）歲;面神經顯微血管減壓術60例，橋小腦角區腫瘤切除術40例;左側臥位63例，右側臥位37例;手術時間2.5～13.5（5.49±1.69）h。納入標準：①年齡≥18歲，手術采用側臥位且手術成功;②病人意識清醒，術前無制動措施;③病人及家屬同意納入。排除標準：①病人存在意識障礙或肢體制動;②因手術要求而在術中變化體位;③術中發生嚴重并發癥（如顱內血腫），術后病人意識恢復不佳而影響并發癥判斷者;④病人及家屬拒絕納入者。將病人隨機分為觀察者和對照組各50例，兩組在性別分布、年齡、體質指數（BMI）、疾病分布、手術時間和側臥位方向方面差異無統計學意義（P>0.05）。本研究經安徽省立醫院醫學倫理委員會審批，所有人員均于納入前簽署知情同意書。

1.2方法

1.2.1干預方法

體位擺放均為同一組手術室護理人員。常規將外周靜脈留置針常規建立在健側上肢，全身麻醉后留置尿管，并根據病人身高、體重準備合適的體位枕，并注意安置體位過程中需避免拖、拉、拽，防止皮膚及肢體功能人為損傷。體位安置后檢查各管道，確保安全暢通、無脫落。

1.2.1.1對照組

常規采用抬肩、垂頭、屈腿、頭高、腳低位側臥位。①病人取側臥位，肩部過床頭，腋下胸部墊50cm×30cm×15cm大小的長方形海綿枕，海綿枕上方貼放有50cm×40cm大小的凝膠墊，以腋窩空出枕頭邊緣外5cm為宜，且向外肩部靠手術側手術床邊緣;②髖部及大腿受壓部位墊50cm×40cm×4cm凝膠墊改善局部受壓;③健側上肢放置：前臂放置于手術床和固定頭架之間可移動調整的專用托手板上，托手板低于手術床約15cm，托手板上加用凝膠墊襯托，上臂高于前臂;④前胸置50cm×30cm×30cm大小的海綿枕，后背置50cm×30cm×5cm大小的海綿墊;⑤術側上肢放置：平行放置于軀干上側，并用自制護袖包裹保護;⑥局部抬高手術床頭10°～20°后（抬肩），四頭約束帶對角交叉約束術側上肢、前胸、后背體位枕，松緊度以能插入一平掌為宜，使軀干保持側臥位（90°或側俯）;⑦雙下肢屈曲呈跑步位，術側下肢下墊50cm×30cm×30cm海綿枕，兩下肢避免互相受壓（屈腿）;⑧協助手術醫生安置三釘固定頭架或頭托（垂頭）;⑨頭位安置后再次調整手術床，整體頭高腳低，使手術切口處于相對最高平面;抬高手術床尾約10～15°，利于下肢靜脈回流，下肢于距膝關節5cm處約束固定。

1.2.1.2觀察組

擺放步驟同對照組，但術側上肢給予改良的固定方法，余同對照組，具體如下：將術側上肢上臂置于軀干上，前臂屈曲自然垂放臥于胸前軟枕上;普通四頭帶約束交叉同時約束上肢、前胸、后背，約束帶對上肢上臂上三之一以下部位覆蓋式約束，其中兩條約束交叉后只對前后體位枕約束，另兩條約束交叉后跨過上臂上三分之二處，避免了在上肢形成交叉約束區域，實行約束帶覆蓋式約束，手露于袖套外，使其處于功能位。

1.2.2.2并發癥的評估

術后由課題組專職護士采用詢問主訴和查體的方法來評估病人術側上肢的體位相關并發癥，包括肢體麻木、酸痛、腫脹等。

1.2.2.3體位擺放時間和術中移位率的評估

記錄兩組體位擺放時間和術中體位移動而需要干預的發生率。

1.2.3統計學分析

應用SPSS 20.0統計軟件對數據進行統計學分析，計量資料以均數±標準差（）表示，多組間比較采用方差分析，陽性率以%表示，計數資料多組間比較采用Fisher精確概率法，P<0.05為差異有統計學意義，兩兩比較采用檢驗并調整檢驗水準（α=0.017）。

2結果

2.1兩組病人N9波異常率和并發癥發生率比較

對照組共6例發生N9波異常，均表現為波幅降低超過50%，發生在手術開始后3～7h，發生率12.00%;而觀察組無異常N9波發生，觀察組發生率低于對照組（P<0.05）。對照組術后并發術側上肢麻木、腫痛1例，單純麻木1例。其中1例病人是實驗中第1次監測到異常N9波，當時認識不足，未予干預，病人術后出現術側上肢（左上肢）疼痛腫脹明顯，血管彩超提示肱靜脈內血栓形成，術后1周復查顯示左側MNSEP波幅下降95%，后經過抬高制動、低分子肝素抗凝治療后腫脹恢復;但術后3個月隨訪仍遺留有手指麻木，在此例后認識到N9波異常提示嚴重并發癥的風險，故之后在監測到N9波異常時即于術中干預調整為改良體位。具體方法為：暫停手術操作，予術側上肢從約束帶內移至胸前垂放即可，干預操作不超過1min，對手術無影響，繼續監測MNSEP發現異常N9波在1～3h內恢復至正常范圍。最終術后有并發癥者2例，發生率為4.00%，而觀察組無術側上肢并發癥發生，觀察組術后術側上肢并發癥發生率低于對照組，但差異無統計學意義（P>0.05）。見表1。

2.2兩組病人體位擺放時間和移位率比較（見表2）

3討論

改良式側臥位與傳統式側臥位相比，使體位擺放更加規范、合理，有效避免了并發癥的發生，保證了患者安全舒適，術野暴露良好，利于手術進行，利于麻醉師及時觀察病人。綜上所述，改良的術側上肢體位擺放讓肢體處于功能位，且實行的覆蓋式約束對上肢循環影響小，約束效果好。在不增加體位擺放時間和不降低軀體穩定性的情況下，可以顯著降低術側上肢臂叢神經損傷發生率和術后并發癥的發生率。

參考文獻：

[1]徐海英，朱慧，張麗花，等.標準化護理在神經電生理監測下聽神經瘤手術中的應用[J].護理學雜志，2015，30（22）：38-41.

[2]許天悅，王巧桂，華薇.顱神經疾病患者顯微血管減壓手術體位的改進[J].護理學雜志，2015，30（22）：48-49.

[3]郭莉.手術室護理實踐指南[M].4版.北京：人民衛生出版社，2017：53.