ICU患者隱性誤吸的研究進展

摘要：從ICU患者隱性誤吸現(xiàn)狀、護士對隱性誤吸的認知、隱性誤吸的判斷標準、ICU患者隱性誤吸的高危因素及疾病、評估、并發(fā)癥及干預措施等方面進行綜述，以期為后續(xù)ICU患者隱性誤吸的研究提供參考。

關(guān)鍵詞：隱性誤吸;文獻綜述;判斷標準;危險因素;評估;并發(fā)癥;護理干預

誤吸是腦卒中患者常見并發(fā)癥，是指進食或非進食時，在吞咽過程中有數(shù)量不一的食物、口腔分泌物或胃食管反流物等進入聲門以下的氣道，而非正常地隨著吞咽動作全部順利進入到食管。根據(jù)患者誤吸后是否發(fā)生明顯臨床癥狀可分為顯性和隱性誤吸。隱性誤吸是指聲門下滲入了液體或食物，但沒有引起咳嗽反射。有研究顯示34.3%的腦卒中患者存在誤吸風險，誤吸發(fā)生率可達30.5%，而隱性誤吸占到腦卒中后誤吸率的28%-38%，并且隱性誤吸所致肺炎發(fā)生率比顯性誤吸者高4倍之多。不管是顯性誤吸還是隱性誤吸，均可對患者造成不同程度的傷害，其中誤吸性肺炎為最常見的并發(fā)癥，可增加患者的ICU住院日和死亡率，增加患者的醫(yī)療費用。由于隱性誤吸不易識別，所以本研究通過全面檢索CNKI數(shù)據(jù)庫、臨床證據(jù)數(shù)據(jù)庫等，綜述ICU患者隱性誤吸的判斷標準、高危因素、評估方法、并發(fā)癥、預防護理措施，為護理人員進行早期、有效的護理預防措施提供依據(jù)。

1 ICU患者隱性誤吸的現(xiàn)狀

ICU收治的大部分是一些老年性患者，其中，腦卒中又占絕大部分。據(jù)報道，老年腦卒中較中青年患者的卒中相關(guān)性肺炎發(fā)生率更高，成為該類患者預后不佳和生活質(zhì)量下降的主要負面影響因子。誤吸是卒中相關(guān)性肺炎的主要誘因，隱性誤吸是誤吸的一種，對于老年卒中患者由于疾病的影響，吞咽反射、咳嗽反射消失，口腔、鼻腔內(nèi)大量分泌物不能咽下，還可能合并舌骨及喉結(jié)構(gòu)運動異常，以及損害食管上下括約肌等引起隱性誤吸，表明老年卒中患者容易發(fā)生隱性誤吸。由于隱性誤吸不易識別且現(xiàn)行對隱性誤吸的處理方式處于相對滯后狀態(tài)，故提高護理人員對老年卒中患者隱性誤吸的識別與及時處理能力至關(guān)重要。戴明環(huán)管理法是一種標準化、科學化的管理體系，是一種在臨床護理領(lǐng)域已獲普遍認可與廣泛開展的質(zhì)量管理模式。

2 護士對隱性誤吸的認知

老年卒中病人在出現(xiàn)吞咽障礙后經(jīng)常發(fā)生隱性誤吸，老年SAP不但發(fā)病率高，且反復發(fā)病，經(jīng)臨床觀察及相關(guān)文獻資料查詢發(fā)現(xiàn)隱性誤吸與SAP的發(fā)生有密切關(guān)系，但隱性誤吸病人往往被漏診或被忽略。通過調(diào)查，醫(yī)護人員對吞咽障礙及其程度識別能力低、病情掌握不全面;且不熟悉吞咽障礙的處理流程和預防誤吸，更不了解隱性誤吸的危害，導致病人隱性誤吸的危害增加。

隱性誤吸作為很多疾病的誘發(fā)因素，缺乏客觀的評估工具，而ICU患者多存在溝通障礙（無法說話或語言不通），護理人員很難領(lǐng)會患者的主觀癥狀。加之ICU護士工作任務(wù)比較繁重，并且目前隱性誤吸的評估與干預又尚未被納入到科室常規(guī)工作流程中，導致護士對隱性誤吸的關(guān)注度較低。與此同時，ICU患者大多病情危重，許多留置胃管而消化系統(tǒng)功能障礙者，存在顯性誤吸，護理人員有時并未意識到患者存在的隱性誤吸。此外隱性誤吸也有潛在并發(fā)癥，并發(fā)癥對患者導致的危害，更未被關(guān)注。

3 隱性誤吸的判斷標準

3.1 電視透視吞咽功能檢查（VFSS） VFSS被視為吞咽困難檢查“理想方法”和診斷的“金標準”，可作為誤吸的診斷方法。杜杰等指出吞咽功能評估不能區(qū)分滲透（鋇劑進入喉前庭但未進入聲帶以下氣管）與誤吸（鋇劑進入聲帶以下），VFSS不僅能了解患者吞咽功能，還可準確區(qū)分誤吸和滲透，發(fā)現(xiàn)隱性誤吸。VFSS有助于了解卒中患者發(fā)生肺炎的風險，研究發(fā)現(xiàn)，如VFSS檢查過程中出現(xiàn)口腔食物潴留、舌運動減弱、軟腭運動減弱、會厭折返以及吞咽反射延遲等表現(xiàn)也是卒中后肺炎的危險因素。其不足之處是存在鋇劑誤吸的風險，禁用于病情危重及重要臟器功能衰竭、意識障礙、智能精神障礙、失語或其他不能配合檢查的患者。

3.2 纖維鼻咽喉內(nèi)鏡檢查（FEES）" 王劍等研究以VFSS為金標準，F(xiàn)EES評價喉滲漏或誤吸的敏感度、特異度、陽性預測值和陰性預測值分別為88.9%，66.7%。94.7%，50.0%。VFSS雖然被視為金標準，但檢查時需要患者維持直立位，不適合重癥患者。FEES可在床旁完成，重癥卒中患者也可以接受FEES檢查，沒有放射性，可對患者進行重復檢查，價格也相對便宜，攜帶方便，可作為FEES的替代方法。在查閱文獻過程中發(fā)現(xiàn)，目前國內(nèi)很多與誤吸相關(guān)的研究也常用FEES檢查作為金標準;但與VFSS一樣，F(xiàn)EES也需要專門的設(shè)備，不能直接觀察吞咽的過程，對口期和食管期吞咽障礙的研究價值有限。

3.3 支氣管中胃液成分測定""" 正常生理條件下，呼吸道分泌物中不存在胃蛋白酶，因此可測定支氣管分泌物中的胃蛋白酶含量以診斷誤吸。程艷等采用放射免疫技術(shù)探討胃蛋白酶含量對誤吸診斷指標的可行性，結(jié)果顯示，放射性計數(shù)與胃蛋白酶含量等級相關(guān)檢驗的相關(guān)系數(shù)為0.700，兩者高度相關(guān)，支氣管中的胃蛋白酶含量測定可作為診斷誤吸的較可靠指標。該研究者認為支氣管內(nèi)胃蛋白酶含量檢測作為一種有效、無創(chuàng)、安全、簡便的方法，不僅可了解誤吸的程度，作為診斷誤吸的量化指標，也有助于了解吸入支氣管或肺內(nèi)的胃蛋白酶含量，以及可能對肺造成的損傷程度。但該方法對口咽部內(nèi)容物和隱性誤吸而沒有咳嗽反射等呼吸道癥狀的患者沒有診斷價值。

4 隱性誤吸的高危因素及疾病

患者年齡≥70歲、腦梗死部位為單側(cè)大腦半球其他部位、有吸煙史、慢性支氣管炎、有義齒、自主進食、吞咽X線熒光透視檢查吞咽模式異常是卒中患者發(fā)生隱性誤吸的危險因素，臨床需加強對存在上述危險因素卒中患者的護理，積極預防隱性誤吸的發(fā)生。

被發(fā)現(xiàn)隱性誤吸出現(xiàn)幾率較高的疾癥：腦癌、腦中風、頭部或頸部后癌癥、肺炎、COPD帕金森病、癡呆或老年癡呆癥、多發(fā)性硬化癥、藥物過敏、癲癇、重癥肌無力、神經(jīng)性病變、肌萎縮側(cè)束硬化癥。

5 隱性誤吸風險評估方法——吞咽功能評估

5.1床旁檢查評估對吞咽障礙的篩查有重要意義，目前已有學者研制了多個吞咽障礙評估工具，主要包括：洼田飲水試驗，標準吞咽功能評估（SSA）Any Two試驗，吞咽功能評估量表（GUSS），多倫多床旁吞咽篩查試驗（TOR-BSST），美國國立衛(wèi)生研究院卒中量表（NIHSS），靈敏度與特異度均較好的MASA和PASS等。其中，洼田飲水試驗雖然在臨床使用比較廣泛，但靈敏度較差。國內(nèi)有研究以VFSS為金標準，SSA的敏感度為82.9%，特異度為81.0%，陽性預測值69.4%，陰性預測值為90.1%，Any Two試驗對卒中后誤吸診斷的靈敏度為92.5%，特異度為31.7%，陽性預測值56.9%，陰性預測值為81.3%。同為飲水試驗，SSA和Any Two試驗評估的項目比洼田飲水試驗要全面，評估時不僅檢查患者飲水后的癥狀，也檢查吞咽相關(guān)結(jié)構(gòu)的功能。標準吞咽功能評估和Any Two試驗多為臨床醫(yī)師使用，護理人員使用的較少，GUSS是為護理人員開發(fā)的評估工具。值得提出的是，對于隱性誤吸，床旁評估只能提供一些線索。

5.2入院評估

5.2.1要了解疾患是否有誤吸或隱性誤吸的病史，尤其是疾患是否存在經(jīng)常性的肺炎發(fā)生;

5.2.2要注意疾患是否存在吞咽困難的問題，如果有，可以建議醫(yī)生對疾患做一個吞咽的評估;以下情況提示吞咽功能障礙：

（1）任何程度的意識障礙" （2）飲水試驗有嗆咳"" （3）自主咳嗽減弱，飲水后聲音變化

5.2.3要注意觀察疾患是否存在誤吸的癥狀，尤其是有無保護性的咳嗽反射，說話聲音是否正常等。對有吞咽困難的疾患，如果出現(xiàn)突發(fā)性的嘔吐，呼吸困難，低氧血癥，發(fā)燒等癥狀尤其要考慮疾患是否有誤吸或隱性誤吸的發(fā)生;

5.2.4如果懷疑疾患有隱性誤吸，可進一步建議醫(yī)生給這類疾患做錄像X線吞咽檢查（VFSS）或纖維內(nèi)鏡吞咽檢查（PEES），以便確診;

5.2.5如果疾患處于誤吸的高風險，應(yīng)盡早禁止口腔進食。

6 隱性誤吸的并發(fā)癥

吸入性肺炎是指吸入食物、胃內(nèi)容物及其他刺激性液體引起的化學性肺炎，在臨床上常見。有研究表明包括隱性誤吸在內(nèi)，正常人在睡眠中可能有45%發(fā)生誤吸，在意識障礙，吞咽困難，飲食嗆咳，容易吸入性肺炎。隨著人口老齡化，老年患者更容易發(fā)生隱性誤吸;隱性誤吸可能是老年卒中合并SAP的獨立危險因素。早期進行VFSS可客觀評估隱性誤吸的風險，對有效防治SAP具有重要意義。

7 隱性誤吸的預防措施

7.1 PDCA循環(huán)是美國質(zhì)量管理專家戴明在20世紀50年代根據(jù)信息反饋原理提出的，是一種適應(yīng)慣性運行質(zhì)量的全面管理方法，又稱戴明環(huán)。PDCA中的4個字母代表的含義為：P表示計劃（plan），D表示實施（do），C表示檢查（check），A表示處理（action）。在FOCUS-PDCA程序的指導下，結(jié)合GUSS床旁評估和VFSS評估，有助于指導患者康復及護理，提高隱性誤吸的檢出率。

7.2戴明環(huán)拓展化應(yīng)用模式則是將戴明環(huán)四步式管理步驟進一步延伸與發(fā)展為九步驟。采用戴明環(huán)拓展化應(yīng)用模式對隱性誤吸老年患者實施干預，可顯著提高護理人員處理能力。

7.3舌肌康復器聯(lián)合吞咽康復治療。

8 小結(jié)

目前，國內(nèi)針對ICU隱性誤吸的干預性研究較少，樣本量較小，未來有待專門在ICU隱性誤吸患者中開展多中心，大樣本的干預性研究，以增強研究結(jié)果的準確性和可推廣性。目前，國外在誤吸相關(guān)性領(lǐng)域的研究較多，但相關(guān)循證支持的護理文獻較少，2011年美國重癥護理學會發(fā)布了預防誤吸的操作指南，尚缺乏更加權(quán)威的卒中患者預防誤吸的實踐指南，隱性誤吸的相關(guān)文獻更少。期待未來能有更多護理人員參與隱性誤吸相關(guān)的科學研究。我們也將繼續(xù)關(guān)注國內(nèi)外相關(guān)研究動態(tài)，開展相關(guān)臨床研究，為卒中患者隱性誤吸的預防提供循證依據(jù)。

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