骨科大手術圍術期靜脈血栓栓塞癥預防中臨床護理路徑的應用

摘要：本文探討了利用護理程序當做指導，由靜脈血栓的栓塞癥（VTE）基本預防、風險評估以及分級預防三個方面，來建立起骨科大手術預防VTE 程序護理的措施，而且把這個方案應用至臨床當中，對于干預的效果進行分析，以達到使骨科大手術病人手術之后的VTE發(fā)生率降低的效果，使得病人腫脹的程度得到有效緩解，使得病人對護理工作滿意程度得到提升，對骨科大手術病人手術之后的VTE 護理預防提供相應參考。

關鍵詞：骨科大手術;圍術期靜脈血栓;栓塞癥預防;臨床護理

1引言

伴隨醫(yī)學發(fā)展進步，醫(yī)保方面的政策逐漸得到完備，各類骨科的內(nèi)固定工藝還有人工關節(jié)的置換方式于臨床方面得到廣泛實施，在使病人痛苦減小、病人生活的質(zhì)量得到提升同時，還使得相應并發(fā)癥發(fā)生率降低。

2靜脈血栓的栓塞癥（VTE）國內(nèi)外發(fā)展綜述

2.1國外對于VTE預防和發(fā)展

國外相關的團體以及組織先后來建立起VTE預防的指南，不過經(jīng)過解讀之后發(fā)現(xiàn)都是醫(yī)療指南，他關鍵是對與臨床醫(yī)生治療來做出相應推薦。[3]在美國，胸科醫(yī)師協(xié)會（ACCP）所發(fā)布出VTE預防的指南被稱作血栓預防“金標準”，該標準是以循證醫(yī)學的理論當做基礎，對與物理預防措施還有藥物預防措施方面進行推薦。[4]相應的護理預防指南以及規(guī)范是非常少的。Farfan一項研究表明到，各個國家以及地區(qū)對于ACCP所發(fā)布VTE 預防指南的依從性是不樂觀的，預防指南以及臨床實踐間存在非常大的不同。于護理預防這個方面，美國的衛(wèi)生保健單位已提出VTE預防的措施還有相應績效激勵方案，來使得護士還有病人對與治療依從性得到增加，最終使得可預防VTE問題的出現(xiàn)減少。[5]這個項目當前已經(jīng)得到美國的質(zhì)量論壇重點重視。而且，VTE“管理/治療協(xié)議”以及“護理問責制”方面提出，把對與病人治療所承諾的當做護理工作中改進最終的目地。[6]

2.2 國內(nèi)對于VTE 預防和發(fā)展

國內(nèi)VTE 預防的工作起步是比較晚的，中華醫(yī)學會外科學分會以及重癥醫(yī)學分會還有骨科學分會等多個組織先后來建立起各個專科VTE的預防指南，其中中華醫(yī)學會骨科學分會依照最新的ACCP9，來收集得到眾多循證醫(yī)學方面的理論，通過骨科還有相應領域中權威專家研討，在2016年對于2009年的《中國骨科大手術VTE 預防指南》進行相應修訂，而最新的《中國骨科大手術患者VTE 預防指南》，雖說關鍵是藥物預防、基本預防以及物理預防這三個方面做出權威推薦，不過這個指南在對于臨床醫(yī)生，以及護理預防方面指導是不夠具體與系統(tǒng)的。[7]護士于VTE的預防工作當中承擔關鍵的角色。現(xiàn)在，中國于VTE護理預防這個方面還缺少權威指南或者是規(guī)范來用在對臨床的實踐進行指導，以醫(yī)療指南以及循證理論為基礎所建立起的策略以及專科方案還不夠規(guī)范系統(tǒng)，陳潔瑜循證基礎方面構建出DVT 預防措施，王升英對于老年骨科病人給以集束化的護理來對下肢DVT進行預防，從而得到良好效果，王薇研究過相應的臨床試驗得到已經(jīng)建立起的肺栓塞預防措施有效性。[8]

3圍術期靜脈血栓栓塞癥預防臨床護理的意義

以護理的程序當做指導，由靜脈血栓栓塞癥基本預防、風險評估以及分級預防這三個方面，應用著德爾菲方式實施專家函詢，并建立起預防MOS病人VTE程序護理措施，而且把這個方案應用在這次的臨床試驗分析中，對干預的效果進行觀察，來使得MOS 病人VTE的認知水平得到有效提升，對患肢的腫脹程度進行緩解，使手術之后的VTE發(fā)生率降低，從而使病人對于護理工作滿意程度提高。[10]

4 臨床的表現(xiàn)

4.1 腫脹以及疼痛

體檢的時候存在下面幾方面特點：患肢腫脹問題，經(jīng)常用到卷尺來準確測量出患肢的周徑，而且和健側(cè)的肢體進行比對，這個體征對于DVT的確診有著非常高的意義;靜脈血栓位置常常存在壓痛情況;對小腿的腓腸肌進行擠壓，假如深部有疼痛問題發(fā)生，則表示小腿的靜脈血栓已經(jīng)形成，就是Hoffmann 檢查是陽性的。

4.2 皮膚蒼白以及動脈搏動會消失

靜脈血栓出現(xiàn)的時候會對于病人日常的生活造成影響，使住院的時間得到延長，住院的費用增加，不過通常不會對生命造成危險。嚴重的時候，會有皮膚蒼白以及動脈搏動沒有等問題發(fā)生，是比較少見的。不過只要并發(fā)PTE問題，會造成呼吸以及循環(huán)體系功能障礙問題，其危害程度遠遠比DVT要大，嚴重的會造成病人在短時間之內(nèi)死掉[8]。在現(xiàn)實臨床當中的PTE 癥狀以及體征不突出，極易被忽略。[11]

5相關的概念界定

5.1 程序護理

程序護理為于護理程序理論的基礎之上，由護理診斷、護理評估、效果評價、護理計劃以及措施進行這五個流程，是對于病人實施護理一類措施。把這個理論運用在這次預防MOS 病人VTE程序護理措施建立之中，會使得方案有著層次性以及結(jié)構性，能夠更好體現(xiàn)出VTE 護理預防側(cè)重點。

5.2 骨科大手術

循證醫(yī)學的證據(jù)顯示到，髖部骨折術（HFS）、人工全髖關節(jié)置換手術以及人工全膝關節(jié)的置換手術（TKA）這三類所得到的證據(jù)是比較充分的，這項研究當中的骨科大手術是三者總稱。

5.3 靜脈血栓的栓塞癥

VTE 指的是血液于靜脈腔內(nèi)會凝固為血凝塊，來使得血管完全或者是部分發(fā)生堵塞問題，以及血流中斷來造成一類嚴重病害，涵蓋了肺血栓栓塞癥（PTE）以及深靜脈血栓（DVT），是屬一類疾病不一樣時期的兩類表現(xiàn)方式。

6預防手段

第一，手術操作的規(guī)范度，使靜脈的內(nèi)膜有損傷問題;第二，正確運用止血帶處理;第三，在手術之前遵守醫(yī)囑進行適度的補液，免于血液發(fā)生濃縮問題;第四，在手術之后將患肢抬高，促使靜脈回流;第五，注重防止靜脈血栓方面知識的宣傳，進行康復訓練;第六，圍手術期需適度進行補液，免于血液出現(xiàn)濃縮問題。

物理預防手段。肢體靜脈向心回流是有賴胸腔負壓吸引、正常靜脈瓣功能以及骨骼肌的收縮肌肉泵來一致完成的，但是下肢肌肉當中靜脈回流通常是依靠著肌肉泵影響才可以完成。這對下肢功能的鍛煉措施供給理論方案。單獨運用著物理預防措施只是適用在存在高危出血風險以及合并凝血異常問題的病人。在出血風險下降之后依然建議和藥物預防措施聯(lián)合運用。對于患側(cè)肢體不能或者是不應當采取物理預防的病人，能夠于對側(cè)肢體進行預防措施。下面問題需嚴禁物理預防：第一，下肢發(fā)生嚴重水腫現(xiàn)象、充血性的心衰以及肺水腫;第二，下肢深靜脈的血栓或者是肺栓塞已經(jīng)構成了，或者是血栓性的靜脈炎問題;第三，間歇性的充氣加壓設備以及梯度壓力彈力襪與下肢局部問題異常是不適用的，下肢血管發(fā)生嚴重的動脈硬化以及下肢畸形等問題。

7結(jié)束語

在實踐當中，依照循證的理論，來更進一步對方案進行完善，而且把方案給轉(zhuǎn)化成與臨床操作相適應計劃單，便于護士進行操作，使護士節(jié)約出大量的時間，還對病人供給更好護理措施。除此之外，建議強化對于護士培訓工作，對于病人也需要強化靜脈血栓的栓塞癥知識宣傳，而且采取多類宣傳方法，使病人極易得到接受。還有，將靜脈血栓預防的任務做好，不但需醫(yī)護工作人員一致的努力，還需醫(yī)院管理者來做出更多工作。把靜脈血栓的栓塞問題納進醫(yī)院質(zhì)量的監(jiān)管中來，而且將風險預警任務做好。

參考文獻：

[1]中華醫(yī)學會骨科學分會.中國骨科大手術靜脈血栓栓塞癥預防指南[J].中華骨科雜志，2016，36（2）：65-71.

[2]陳潔瑜，黃麗.深靜脈血栓預防策略的系統(tǒng)評價[J].護理與康復，2016，15（6）：564-568.

[3]王升英，初慧中，于雁，等.集束化護理在老年患者骨科術后下肢深靜脈[J].中國護理管理，2016，16（2）：263-265.