健康管理—行為管理對高血壓康復的影響

摘要：為改善高血壓病人的健康狀況，提高生活質量，減少醫療費用，本康復中心健康管理師團隊，緊跟當前醫療體制改革的大潮流，借由現有的醫療資源，針對原鄉小鎮居民中高血壓病人進行高血壓治病因子的收集、建立健康檔案，成立高血壓健康管理小組，并對該人群進行健康教育、疾病監測、健康咨詢、心理護理、行為控制與活動指導等。該慢病管理小組實施半年來，為廣大高血壓人群提供專業指導的同時，高血壓慢性病管理模式得到更全面的發展，行為健康管理體系逐漸趨于完善。通過信息網絡系統，建立慢病健康管理微信公眾號平臺及相關功能APP，包括高血壓醫學基礎知識、高血壓行為方式評估量表、高血壓行為健康管理咨訊、慢病管理健康咨詢等，用于對高血壓病人進行整體、動態、全面的評估，起到預防和康復的作用;與此同時，對慢性病的管理、健康管理專業人才的執業發展及健康管理事業專業化發展起著重要作用。

關鍵詞：醫療體制改革;高血壓治病因子;行為管理指導體系;信息平臺;預防與康復;健康管理學

前言：

國務院《“健康中國2030”規劃綱要》提出：以提高人民健康水平為核心，以體制機制改革為動力，以普及健康生活、優化健康生活、完善健康保障、建設健康環境、發展健康產業為重點。國家健康戰略規劃從救死扶傷為重點的臨床醫學開始邁向提高人民健康水平為核心的健康醫學，這與社會文明進步和人群結構變化是相適應的。

心血管病的疾病負擔日漸加重，已成為重大的公共衛生問題，這提示對心血管疾病進行科學、合理的防治刻不容緩。如何有效防治心血管疾病，我國仍面臨者巨大挑戰。近半個世紀的研究證明，盡管心血管的深層次病因尚未闡明，但其危險因素已十分明確，而高血壓便是心血管疾病最重要的危險因素之一，2010年中國因高血壓死亡共計204.3萬例（男115.4萬例，女88.9萬例），占全部死亡的24.6%。2013年，中國衛生總費用為31869億元，其中高血壓直接經濟負擔6.61%[1]。

在高血壓疾病的防治方面，不是簡單靠醫院臨床積極治療、有效用藥就能解決的問題，還需要社會、政府機構支持，更重要的是患者本人主動參與并積極配合。根據WHO的研究表明，人類健康與長壽有60%影響因素是個人生活方式和行為習慣：生活行為決定個體的健康狀況，威脅人類健康的主要因素源于自身不健康的生活行為。所以針對高血壓人群進行行為方式管理，已成為解決健康問題的關鍵。

在奧倫達部落大健康主題背景之下，原鄉小鎮居民對健康的意識在逐步增強。精準康復中心慢病管理小組的成立，通過對小鎮居民進行慢病的健康宣教，并對篩選人群建立健康檔案，分類形成專病個案，線上建立不同的慢病組群，線下周期性組織健康主題分享活動，并進行全維健康追蹤等措施，樹立慢病人群的正確的健康觀念，形成良好的生活習慣和生活方式，去除影響健康的不良行為，從根本上改善人群健康狀況。同時，我精準康復中心將高血壓慢性病管理作為本年度重點醫療?？祈椖?，旨在促進小鎮居民健康，改善生活質量，以點帶面，鼓勵更多人參與，推動大健康事業發展。

1資料與方法

1.1一般資料

選取2018 年6月-2018 年12 月，原鄉心身醫學健康博物館高階健檢中心高血壓患者60例，所有患者（均符合高血壓臨床診斷標準）確診為原發性高血壓疾病。其中35例男性，25例女性，年齡為45歲-75歲，平均年齡（60+-4）歲。用藥前均有心電圖、心臟彩超、心、肝、腎、血脂血糖、運動機能、營養評估等相關檢查。

納入標準：

（1）結合《中國高血壓防治指南2010》[2]，經社區衛生服務機構或住院確診的1～2 級高血壓患者。

（2）血壓控制均未達標，社區衛生服務中心血壓測量收縮壓（SBP）≥140 mmHg和（或）舒張壓（DBP）≥90 mm Hg（1 mm Hg=0.133kPa）。

（3）當地常住人口且自愿參加本研究并接受1 年以上隨訪，符合社區規范化管理要求。

（4）所有受試者均填寫知情同意書并取得原鄉鄉鎮委員會批準。

1.2排除標準

（1）繼發性高血壓或惡性高血壓患者。

（2）嚴重臟器疾病、腫瘤及接受過放化療、嚴重軀體功能障礙者。

（3）心律失常者。

（4）有智力障礙或意識障礙等溝通障礙者。

（5）有嚴重急慢性軀體受限障礙疾病者。

（6）患者本人不愿意接受管理。

1.3方法

60例患者均在藥物治療期間采用康復護理干預措施，9個月后進行結果評價。具體干預方法如下：

1.3.1慢病管理小組的成立

在康復中心建立慢病管理小組，設慢病健康管理門診。慢病管理小組主要成員：健康管理師、心血管專家、營養師、運動教練、中醫師，其他參與人員：護理人員、心理咨詢師、物理治療師、正念師、瑜伽師等。其中心成員為健康管理師，患者前期評估，信息采集，檔案搭建，及后期幫助患者行為習慣建立與追蹤，均有相關健管師一對一全維關注。

1.3.1.1咨詢時間及方式安排

康復中心高血壓慢性病管理門診開放的診療時間定在每周二下午和周三上午。凡是原鄉居住的鄉民和（或）員工確診為原發性高血壓病人及高危病人均可通過掛號于我康復中心門診專科診室進行全面的咨詢、診療，獲得詳細的健康指導。

1.3.1.2人員資質與培訓

①取得心血管?？婆R床實踐經驗5年以上的主管護師;

②具有良好的教學能力及溝通技巧;

③具有良好的組織管理能力和團隊合作精神;

④知曉相關醫療政策法規及倫理;

⑤心理素質較好。

在此類人群中進行選拔，選拔采取筆試、面試、講課環節。通過選拔者，頒發康復中心特制門診健康管理資格證，持證上崗。每月組織?？坡〗】倒芾砼嘤?，更新其知識和技能。

1.3.2高血壓慢病管理實施內容

1.3.2.1采集個人健康信息（問卷+體檢）

①一般情況調查：年齡、性別、文化程度、經濟收入、婚姻狀況

② 現在健康狀況、既往史、家族史等調查：

a.現在健康狀況：個體在近期（近1～2個月）的自報健康狀況。

b.家族史（考：與無家族史者比，雙親一方有高1.5倍，雙方均有高2-3倍。

c.病程

d.癥狀及既往史

e.用藥史（口服避孕藥，可卡因等致血壓升高藥）

③" 生活習慣調查

④" 體格檢查信息：

a.血壓測量

b.身高、體重、腰圍、臀圍測量

c.心血管系統及其他系統檢查等，如心率、心臟大小、有無雜音及外周動脈情況、肺部啰音等

⑤輔助檢查信息：血脂、空腹血糖、血常規、尿常規、心電圖、超聲心動圖、眼底檢查、肝功能、腎功能等

⑥心理社會因素

1.3.2.2高血壓風險評估

（一）高血壓的危險因子如下：

①年齡

②肥胖

③高血壓的家族病史

④種族

⑤高鈉飲食

⑥過量飲酒

⑦吸煙

⑧同時合并有糖尿病或是高血脂

⑨腎功能不佳

（二）對生活方式進行評估

生活方式評估的內容：

評價患者和高危個體的生活方式，了解其行為、知識和態度狀況，確定患者和高危個體最主要的危險因素，主要包括：

1.高血壓病情、血壓、急性并發癥、慢性并發癥等情況。

2.個體行為狀況

（1）飲食情況：攝入鹽和飲酒等情況

（2）體力活動：運動形式、運動頻率和持續時間。

（3）體重控制情況：BMI、腰圍及采取控制體重的方法。

（4）吸煙情況：吸煙量、煙的種類、吸煙習慣以及對戒煙的態度。

（5）精神因素：精神壓力及緊張性職業的狀況。

3.其他相關疾病及病癥：是否患有其他疾病，如糖尿病、腎臟疾病等。

4.支持環境的狀況：家庭、社區、其他社會環境等。

腦卒中、心肌梗死等嚴重心腦血管事件是否發生、何時發生難以預測，但發生心腦血管事件的風險水平不僅可以評估，也應當評估。

1.3.2.3健康干預

（一）高危人群健康指導與干預

1.健康教育活動

高血壓管理的生活方式指導內容：健康飲食、控制體重、不吸煙、限制飲酒、增加體力活動、保持良好心理狀態及作息習慣、血壓自測

2.周期性體檢

建議對高危人群定期檢測血壓或指導個體自我監測血壓

3.管理社區高危人群

1）為高危人群建立高血壓高危人群管理檔案

2）制訂個體化的健康處方

3）隨訪：高危人群每半年至少測量1次血壓（重點）

（二）遠程監測血壓變化

互聯網+血壓監測可以大大提高血壓監測的效果，也使得血壓的測量變得及時、方便和有效[3]。社區建立遠程血壓管理平臺，通過手機APP 和血壓測量設備相連，護士指導患者正確用APP 及血壓測量設備的方法，要求患者每天使用血壓測量裝備測量血壓，結果自動發送到管理平臺，患者和健康管理師可以通過計算機或手機隨時查看血壓情況，若患者的血壓值超過設定值時，APP 會實現報警功能，及時提醒患者及醫療人員。

（四）對高血壓患者進行定期隨訪

1.了解與評估

2.非藥物治療

3.藥物治療：了解患者就診和藥物使用情況;評價藥物治療效果，指導患者正規、規律服藥，對于治療效果不佳的患者，應督促其到綜合醫院調整治療方案。

4.監測檢查指標

5.健康教育

6.患者自我管理技能指導

1.3.2.4干預評估效果

（1）血壓變化：患者隨訪結束后，比較每周直至時間終點測得的血壓值及與基線水平時血壓值進行比較。

（2）血壓達標率：根據《中國高血壓防治指南2010》，一般高血壓患者收縮壓lt;140 mmHg 和（或）舒張壓lt;90（或伴有腎臟疾病、糖尿病患者血壓lt;130/80 mmHg，≥65 歲患者收縮壓控制在150 mmHg 以下）的患者所占的比例。

（3）高血壓知識知曉情況：對兩組患者進行高血壓知識調查問卷，共設14 道題，每題1 份，總分14 分。問卷涉及高血壓的診斷標準、治療原則、高危人群及并發癥等。比較不同時間終點兩組患者的高血壓知識調差問卷得分。

（4）治療依從性：依從性也稱順從性、順應性，指病人按醫生規定進行治療、與醫囑一致的行為。依從性的調查共設4 個問題：①是否按醫囑服藥;②是否按醫囑飲食;③是否按醫囑運動;④是否主動參與健康管理，2 次/月以上。以上4 個問題均回答肯定者為治療依從性好。

（5）再門診率：分別記錄診療結束后6個月內，患者再門診人次所占該組總人數的比例。

（6）再住院率：分別記錄治療后6個月內，患者的再住院人次所占該組總人數的比例。

2慢病管理實施過程中面臨的問題

2.1互聯網信息平臺在慢病管理中遇到的瓶頸。

建立高血壓患者的管理平臺雖然會給醫生和患者帶來諸多方便，但也有不足之處。我國現階段醫療機構發展不平衡。很多基層醫療衛生機構尚不具備開展移動醫療的條件[4]。另外，建立電子檔案可以隨時查看患者的就診情況，但目前我國各地區對于電子檔案的建立標準不一，影響了高血壓患者信息的資源共享;同時，在使用智能手機APP 時，需要患者有接受使用智能設備的能力，并且APP 應用軟件尚沒有統一標準，數據準確度有待考證[5]。我國互聯網醫療尚處于探索階段，在未來推廣過程中應注重網絡安全、收費形式、設備認證等情況，并且要完善醫療服務體系、法律監管制度等，確保互聯網背景下社區高血壓管理平臺的發展[6]。

2.2健康管理門診工作過程中的困難。

2.2.1工作內容相對單一

將我康復中心健康管理門診工作歸類顯示，大多數集中在健康教育、指導與咨詢，而患者外部醫療資源接觸更為廣泛，該中心目前對于診療過程較少參與。而有研究指出，在香港的護理門診工作中，咨詢占41.2%，治療占10.4%，個案占1.1%，監測占47.3%[7]。提示我康復中心開展的高血壓慢性病健康管理門診工作內容太過單一，健康管理門診工作內容有待進一步拓展。

2.2.2缺乏統一的管理

目前，在我康復中心健康管理門診的初步建設中正致力于完善工作管理評價系統，與病人疾病相關的評價體系、數據庫。但是，在數據整合、統計方面，仍有些許不足，如隨著時間的增加，門診病人數量的增加，數據庫內容將繁雜而且難以實質化應用。但這都是由我康復中心自行制定的，尚且缺乏一個統一標準。而規范、科學的健康管理門診工作模式和管理方法是慢病健康管理?？瓢l展的有力保障。

2.2.3 高血壓慢性病護理門診健康管理師的資歷及職責有待政策進一步明確。

關于健康管理門診健康管理資歷要求、工作內容等均由我科室自行設定，而查閱文獻不難發現，通常要求：教育背景為?？萍捌湟陨蠈W歷，職稱為護師及其以上，臨床?？乒ぷ鹘洑v[7-9]。這與其他發達國家存在著較大的差距[10]。目前缺乏相關的法律與政策來確保健康管理門診的執業安全，規范專科健康管理執業，制定健康管理門診相關法律，制定和完善健康管理門診相關制度，對于保證健康管理門診執業安全、使健康管理門診規范化，促進健康管理門診更好的發展起著積極的作用。

2.2.4 薪酬機制難以確定

國家對健康管理門診的費用收取并沒有明確標準或意見，健康管理門診工作人員工作量無法與薪酬掛鉤。從一定程度上無法給出診健管師相對應的保障。

2.2.5 宣傳不夠到位

我國健康管理門診的建立還處于萌芽和探索狀態，并不為大眾所熟知和認可，獲取門診相關知識的途徑也較狹隘。一方面，健康管理門診執業人員要提高自身的專業水平，從專業的角度出發，使病人能夠切實地從中獲益;另一方面，醫療機構也應給予支持和認可，加大宣傳力度，為高血壓慢性病健康管理門診的開展提供便利。

2.3健康管理人群的特性與健康管理效果的差異性。

2.3.1地域位置的特殊性。

原鄉美利堅地處北京市區偏遠地區，遠離喧嘩與嘈雜，是人們休閑和放松的最佳勝地。同時也由于其地理位置的特殊性，鄉民回住時間集中且短暫，人群數量及時間安排問題，加大了健康管理師的工作量;同時在鄉診療時間間隔時間過長，治療效果較不易把控，也造成了鄉民健康管理結果的差異性。

2.3.2人群特殊性。

目前大健康運營模式，鄉民行使健康權益，多為附贈權益;原鄉居住群體，醫療就診資源廣泛，且有國家醫療保險;原鄉居民居住地零稀分散，且距離健康管理中心距離較遠，且交通不便;原鄉居民居住在此地，精神訴求較高，更傾向于簡單、豐富、不拘泥的活動形式;目前原鄉小鎮缺乏規范化、統一化、可執行化的社區管理辦法。針對以上幾點，患者在慢病健康管理的過程中，需要考慮到多方面因素，做出適合客戶的執行方案。

2.4原鄉醫療資源的局限性以及運營管理模式差異性

目前原鄉健康產業剛剛起步由于其醫療體系，尚不完整，相關配備醫療器械及專業人員缺崗，造成了健康管理工作中，患者對于健康部門的不信任感;當前大健康運營僅作為奧倫達房地產和旅游行業的附屬產品，營銷于會員，且會員和鄉民在行使健康權益時，參與環節繁瑣，整合效果不徹底，各健康部門信息不互通，導致客戶體驗感不強、反饋問題繁多。

3結果和討論

對健康管理門診工作效果進行量化評價，采取檔案記錄收集法進行數據統計，包括：

①對納入檔案病人進行生活質量評價;

②病人非計劃再入院率（周期內納入高血壓慢性病管理病人非計劃再住院人數/周期內納入高血壓慢性病管理總人數×100%）;

③并發癥發生率（周期內納入高血壓慢性病管理病人某并發癥發生人數/周期內納入高血壓慢性病管理總人數×100%）;

④病人死亡（因高血壓疾病而死亡）率：（周期內納入高血壓慢性病管理病人死亡人數/周期內納入高血壓慢性病管理總人數×100%）;

⑤住院費用下降率（周期內納入高血壓慢性病管理病人平均住院費用/前一周期內納入高血壓慢性病管理總人數×100%）;

⑥病人對高血壓慢性病管理的滿意度。[11]

在此次參與健康管理活動的人群中，對于以上幾點，整體上都有較大幅度的提高。患者的血壓控制能力及血壓日常水平也有所改善。但是有少量人群，結果并不是太理想，這些還需進一步作為個案進行驗證，并作為個案進行推廣。

4高血壓健康管理門診的前景和展望

4.1健康管理門診繼續發展的必要性

在我國現有的醫療體制及醫療配置下，提供足夠充足的住院床位，解決大量心血管疾病病人的住院治療存在一定的困難，因此，滿足病人對心血管疾病的醫療健康管理服務需求，保證治療效果、提高生活質量、減輕經濟負擔，開展心血管疾病?？谱o理門診工作符合我國國情，符合心血管疾病專科健康過管理發展方向[12]。有專家學者指出，基層及社區醫療單位應在心血管健康教育中扮演主要角色[13]，但遺憾的是，基層及社區的健康教育尚不能較好地滿足心血管疾病病人日益增長的疾病健康教育需求。因此，對病人行便捷、有效的健康教育是醫院當前的重要職責與迫切任務。此外，需指出的是，由于門診醫生工作繁忙，病人通過看病過程由醫生傳授具體細致的疾病防治與保健知識是很困難的，而展開?？平】倒芾黹T診正好彌補以上不足。國外研究表明，健康管理門診的開設縮短了住院時間、降低了住院費用，能夠為病人提供更多、更好的健康服務，病人對其具有較高的滿意度[14]。此外，有學者指出專科健康管理門診能調動護相關醫療人員繼續學習的主動性和參與科研的積極性，是健康管理師成長發展的平臺，有利于為健康管理實現職業價值提供可靠途徑[15]。

4.2健康管理門診成立的可發展性

目前，我院需要再進一步制定相關的檔案退出管理方法，使門診檔案管理更有條理性，使其整理出的數據更具有參考意義。在完善門診建設后，需要一定的推廣支持，使我康復中心的康復技術能夠讓更多地高血壓病人從中受益，讓更多地為高血壓疾病所困擾的病人能夠完善自身健康管理意識，提高生活質量。于是，我們也期望建立特色的高血壓等?？平】倒芾黹T診，并且進行宣傳推廣，以促進?？平】倒芾淼陌l展，并且為國內的?？平】倒芾黹T診發展做出貢獻。同時，國家應盡快明確健康管理門診的定位，設立專職健康管理崗位，擴大出診健康管理執業范圍，同時建立完善的法律、法規政策，一系列的管理制度、技術規范及技術服務收費標準來保證健康管理門診步入規范化良性發展的軌道，發揮其更大的經濟和社會效益[16]。

參考文獻：

[1]陳偉偉.中國心血管病報告2015[J].中華醫學信息導報，2016（12）：11.

[2]劉力生.中國高血壓防治指南2010[J].中國醫學前沿雜志：電子版，2011，19（5）：42-93.

[3]孟文文， 皮紅英. 基于互聯網的高血壓管理新模式[J]. 解放軍護理雜志， 2017， 34（8）：52-54.

[4]涂永前. 論我國移動醫療服務法律監管制度之完善[J]. 武漢大學學報， 2016， 69（6）：107-118.

[5]秦歡歡， 周郁， 王月楓， 等. 高血壓信息化健康管理模式的研究進展[J]. 中國慢性病預防與控制， 2017， 25（7）：553-556.

[6]孟文文， 皮紅英. 基于互聯網的高血壓管理新模式[J]. 解放軍護理雜志， 2017， 34（8）：52-54.

[7]范愛飛，喻篤霞.PICC護理門診開展工作現狀及展望[J].護理學報，2011，18（5B）：17-19.

[8]沈玉香，蔣錦輝，許勤，等.開設產前護理門診對提高孕產婦孕產期健康認知行為依從性的研究[J].護理研究，2008，22（2A）：334-336.

[9]楚姝，陳湘玉，吳玲，等.出院后病人?？谱o理門診管理實踐[J].中國護理管理，2015，15（9）：1032-1034.

[10]理送到管理平臺，患者和醫生生營養師、運動教練師、運動教練、