血小板低下的老年患者PICC置管后穿刺點出血的護理研究進展

摘要：本文對防止血小板低下的老年患者PICC穿刺置管后穿刺點出血的有效方法進行了總結，用于減少PICC置管術后穿刺點出血的量和頻率，減少換藥次數，預防感染，減少護士工作量，為臨床護理工作提供參考，確保應用PICC治療達到最大的臨床功效。

關鍵詞：血小板低下;老年;PICC;出血;進展

經外周靜脈置入中心靜脈導管技術（Peripherally "Inserted "Certral Catheter，PICC）由外周靜脈（貴要靜脈、肘正中靜脈、頭靜脈）穿刺插管，尖端定位于上腔靜脈下1/3的導管。PICC口徑小、壁薄，有高度生物相容性。20世紀90年代后期PICC技術被美國BD公司引入中國以來，因為PICC留置時間長減少了反復穿刺給血管條件差的患者帶來的痛苦，現已在臨床上廣泛應用，同時也存在各種問題與并發癥，其中置管后穿刺點出血是常見的問題之一。PICC置管后穿刺點出血與護士的操作熟練程度、穿刺針頭較粗、病人的凝血機制、穿刺結束后按壓時間短、按壓位置不對以及輸注的藥物對血管的強刺激等有關。本文研究患者是位血管彈性差的老年人且血小板低下，穿刺點更易出血對護理帶來了更大的難度，血液浸潤敷料的1/3馬上無菌換藥，這不僅增加了護士的工作量，還增加了患者導管相關性血行感染（CRBSI），因此我們應重視此并發癥的防治。傳統的止血方法：PICC穿刺成功后，在穿刺點為中心的上方覆蓋一塊2cmx2cm的脫脂紗布塊，再將10cmx12cm的3M透明敷貼覆蓋上，按壓穿刺點30min，并囑患者置管的肢體勿負重、避免劇烈活動，但由于PICC穿刺鞘較粗，穿刺局部血管損傷較大再加上老年人血管彈性差、血小板偏低，紗布壓力不大，血液將隨著導管向外滲，因此我們要發現新的方法，來解決PICC穿刺點出血的問題。本文對血小板低下的老年患者PICC術后穿刺點出血的防治進行總結，為臨床護理工作提供參考，確保應用PICC治療達到最大的臨床功效。

1 糾正血小板異常

血管損傷后止血的三個不同機制之一為血小板粘著在受損血管所暴露的膠原纖維上，聚集起來形成止血栓，同時血小板和釋放出的凝血因子產生血凝塊而止血。因為患者血小板低下不能達到止血的目的，因此應遵醫囑給予利血生、氨肽素口服，提高血小板含量，減少出血。

2 改良穿刺技術減少出血率

2.1 正常傷后6h左右，損傷皮膚和軟組織周圍會出現成纖維細胞、肌成纖維細胞;血管內皮細胞在24-48h形成新的毛細血管。在PICC穿刺過程中，由于穿刺針較粗，對局部皮膚、軟組織損傷較大，修復時間會延長。而血小板減少的老年人就需要更長的時間了。因此可以改良我們的穿刺技術，有報道行PICC插管時，穿刺點進針沿皮膚1cm左右再入血管可減少PICC置管穿刺后引起穿刺點滲血【1】。PICC置管過程中穿刺針從皮膚到血管距離約1cm左右，距離過長則可增加患者的疼痛感; 如進針時從皮膚到血管之間相隔少于0.5cm，可因導管、皮膚、血管三者之間的摩擦而引起出血，且較難止血。

2.2 病人穿刺取平臥位，取矮枕頭;穿刺側手臂應墊高外展與軀體呈90度，高于心臟水平位置，利用流體力學原理，從而減少穿刺時出血【2】。穿刺前扎止血帶，囑咐病人握拳，止血帶和肌肉收縮同時阻斷靜脈血流，使得血管充盈從而滿足成功穿刺的要求。穿刺時套管針接抽有0.9%氯化鈉注射液的注射器進行穿刺，見回血后松開止血帶并注入0.9%氯化鈉注射液，不僅可以稀釋所穿刺血管的血液，暫時增加PICC預入血管的充盈度，降低血液粘滯性，有利于送管，同時也能減少出血，尤其是對于操作不熟練者效果更顯著。如采用常規方法，用穿刺針直接穿刺，由于操作不熟練往往會忘記松開止血帶而引起出血量的增加。

3 非傳統加壓止血法

3.1 PICC穿刺成功后，穿刺點用刻立特功能性敷料生物醫用膜覆蓋，由于患者血小板低下，不易止血，在刻立特功能性敷料生物醫用膜外面固定棉球應用于PICC針眼處加壓止血【5】。刻立特功能性敷料生物醫用膜有吸附、消炎、抗菌、止痛、預防靜脈炎的作用。具體方法：穿刺成功后先將刻立特功能性敷料生物醫用膜覆蓋在穿刺處，再用一約1 cm×1 cm無菌棉球置于刻立特外面穿刺點針眼上，再用2根3M醫用膠帶交叉將棉球固定，達到加壓止血的目的。

3.2 應用自粘彈力繃帶方法預防PICC術后出血效果顯著【3】。24h內自粘彈力繃帶自我粘合性強，固定牢固，不易造成滑脫，可以很好地保護加壓棉球和刻立特;同時增加了肢體活動度，減少沒用自粘彈力繃帶時因活動過度引起的血管性損傷。伸縮性強，可通過調節長度改變壓力，包扎后產生恒定的壓力。透氣性好，固定后拆除繃帶時不粘汗毛，對皮膚刺激性小，不會出現過敏反應，增加患者舒適度。更換刻立特和棉球后可重新使用而不影響繃帶的粘性，減少住院費用。但是超過3天繼續使用同一塊自粘彈力繃帶容易出現松脫，發現不及時會出現局部出血、血腫或局部感染;包扎過緊易影響穿刺側肢體血液循環，會發生肢體腫脹或麻木的現象。張志英等【4】報道PICC穿刺后用敷貼固定，將自粘彈力繃帶纏繞于患者上肢穿刺點上，應根據患者肥胖程以及穿刺點部位滲血的情況決定繃帶的長短及松緊度，纏繞3～4圈后繃帶自動粘貼固定，纏繞時注意避開PICC接頭處的無針正壓接頭，避免因無針正壓接頭壓迫而引起的壓力性損傷。班班嚴格交接班，查看刻立特有無滲血及滲血的量、棉球有無脫落及棉球的有效性、自粘性彈力繃帶的有效性。24 h后更換敷料，無滲血現象即可松取彈力繃帶。

3.3 在PICC穿刺置管后立即馬上止血，可縮短后期出血的時間。新型PICC中心靜脈導管保護套【6】自帶有加壓止血彈力繃帶，當穿刺點出現出血現象時，迅速將彈力繃帶纏繞在穿刺點以起到快速及時加壓止血作用。

3.4 在患者家庭經濟條件不允許使用自粘彈力繃帶時，可裁剪一段超薄型秋衣袖口部分或短絲襪外固定PICC導管局部壓迫防止出血，效果良好。這兩種方法患者容易接受，經濟實用，因為PICC穿刺包本身價格昂貴，患者不得不用，如果可以在外固定上盡量為患者節省費用又能達到同樣止血的目的，這樣還可以提高患者滿意度。

3.5 除了上述方法外還可以在PICC置管后局部壓迫30min，24h之后給予明膠海綿【7】覆蓋穿刺點，明膠海綿上再覆蓋一塊2cmx2cm的脫脂紗布塊再將10cmx12cm的3M透明敷貼覆蓋上效果較好。既能達到吸收血液的目的，又可以起到壓迫止血的目的。因為明膠海綿是臨床常用局部止血藥物，它是一種黃白色或白色多孔的海綿狀物質，不溶于水，但可吸收血液。血液進入明膠海綿孔隙后，血小板迅速破裂，釋放出血小板因子，促進血液凝固;同時明膠海綿還起到支架作用，使血塊固著于出血處而不易脫落，達到止血目的。

4 為避免因穿刺點出血反復更換貼膜給患者造成經濟負擔和心理壓力，可以使用碘仿紗條【8】。

碘仿紗條主要由醫用脫脂紗布、甘油、碘仿組成，碘仿化學名為三碘甲烷，具有防腐、除臭和壓迫止血功能。碘仿本身無防腐的作用，通過鹵化反應，與組織液接觸時，能緩慢釋放出游離碘氧化菌體原漿蛋白，發揮殺菌作用、防腐作用，作用持續1-3天;同時還能促進肉芽生長，促進創面愈合，起到止血的目的。碘仿紗條制作簡單，使用安全方便，還可以減輕護理人員的工作量，可供臨床推廣使用。

5 自制冰指外用自粘彈力繃帶止血法

自制冰指【9】應用于PICC置管后的護理，止血效果顯著。方法：將滅菌手套的指套沿指根部剪下，里面放入經過10%氯化鈉溶液浸泡的圓柱狀脫脂棉球，末端拉緊打死結，制成3.5cmx4cm有彈性的指囊，放入冰箱冷凍12h即可。指囊縱向放于刻立特的外面穿刺點周圍，外加自粘彈力繃帶2圈固定，冰指和自粘彈力綁帶4h后取下。密切觀察局部有無出血，患者有無不適感。局部用冰指處理末梢神經敏感性減低而減輕疼痛，同時穿刺處收縮，可以減慢血流，加速凝血。此外，冰指還可重復冷凍使用。

6 藥物止血

6.1 云南白藥是具有化瘀止血、解毒消腫的功效【10】。將云南白藥粉或云南白藥膠囊粉末涂抹在PICC的穿刺部位，覆蓋上刻立特，止血效果好，臨床應用取得比較滿意的效果。

6.2 在置管成功后將藻酸鹽【11】醫用膜用無菌剪刀剪下2cmx2cm覆蓋在穿刺點上，再覆蓋10cmx12cm的3M透明敷貼按壓穿刺點IOmin，指導患者減少穿刺側肢體的活動。患者穿刺后的出血率顯著下降，因為藻酸鹽醫用膜接觸傷口滲液釋放Ca2+，能促進凝血酶原激活物的形成，加速血凝過程。

7 小結

血小板低下的老年患者PICC穿刺置管后穿刺點出血與血小板低下、血管彈性差、患者體質、護士的操作熟練程度、穿刺針頭較粗、病人的凝血機制、穿刺結束后按壓時間短、按壓位置不對以及輸注的藥物對血管的強刺激等有關。因此，應改變傳統的穿刺手法、術后24小時內適當限制術側肢體的活動，穿刺點局部按壓30min，應用非傳統的壓迫止血方法、必要時給予止血藥物。集束化護理在PICC置管后預防出血中的應用既可減少患者PICC置管局部出血的痛苦，，減輕患者的經濟負擔，又能減少護士在更換敷貼花費的精力和時間，減輕了護理人員的工作量。以上經驗在臨床上值得推廣和應用。

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