原發性卵巢平滑肌瘤合并子宮肌瘤1例并文獻復習

許秀梅

卵巢平滑肌瘤臨床上罕見，常為偶然發現，容易誤診。現將我院收治的1例卵巢平滑肌瘤合并子宮肌瘤病例報道如下：

1病例報告

患者，女，47歲，漢族，患者主因“月經紊亂2年，下腹捫及無痛性包塊5月”于2018年01月08日收住人院。患者平素月經欠規律，周期25～30天，經期8～10天不等，經量偏多，無痛經，患者一直未予重視，未行特殊檢查及治療。近2年來出現月經紊亂，周期不規律，經期15天左右，經量明顯增多，經期伴輕微下腹墜痛，無腹脹，無尿頻、尿急、尿痛，無便秘，無里急后重感。5月前無意中于下腹部捫及—包塊，直徑約10cm大小，質地硬，邊界清，活動尚可，包塊無壓痛。遂于我院行超聲檢查提示：子宮增大，子宮肌瘤，約11.3×8.0cm大小。既往無其他疾病史。

查體：下腹部觸及一約10cm×10cm大小的包塊，邊界清，質地硬，無壓痛，無反跳痛。婦科檢查：外陰發育正常，已婚經產型，陰道通暢，粘膜伸展度良好，宮頸肥大，重度糜爛，子宮增大如妊娠3月大小，形態失常，質地硬，輕度壓痛，子宮活動可，雙側附件區未觸及明顯異常。入院查血常規、生化全項、凝血功能等無明顯異常。胸部正位片未見明顯異常。宮頸TCT未見上皮內病變。CAl25抗原（CA125）13U/mL、CA199抗原（CA199）4.79U/mL均正常。術前診斷：子宮肌瘤。

于2018年01月08行手術探查發現：子宮正常大小，形態規則，宮體部可觸及數個硬結，約8cm大小，左側卵巢增大，形成一10cm×10cm×8cm大小的實性腫物，包膜完整，表面欠光滑，右側卵巢約4cm×3cm×2cm大小，見一約2cm×2cm的囊腫，表面有細碎小結節樣改變，雙側輸卵管增粗。探查大網膜未見明顯異常。左側附件切除后術中冰凍病檢提示左側卵巢良性腫瘤，多考慮平滑肌瘤。向患者及家屬告知術中情況后同意行子宮全切+雙側附件切除。

術后病理診斷：1.子宮肌壁間多發平滑肌瘤;2.左側卵巢平滑肌瘤;3.增生性子宮內膜并子宮內膜息肉;4.右側卵巢單純性囊腫;5.雙側輸卵管慢性炎伴輸卵管積液;左側附件腫物免疫組化：SMA（+）、Desmin（+）、Vimentin（+）、α-inhibin（-）、CD99（-）、Ki-67（+）。術后診斷為：1、子宮肌瘤（多發）;2、卵巢平滑肌瘤（左側）;3、卵巢囊腫（右側）。

2討論

卵巢平滑肌瘤（Leiomyoma of the ovary）為臨床少見的卵巢良性腫瘤。以絕經期和絕經后的女性居多，也有發生于年輕及幼年女性的報道。迄今國內外報道總例數不多，都以個案報道為主。國內有學者曾檢索統計了2009至2015年間國內外期刊該病例的報道情況，檢索國內期刊在2009至2015年間共報道了卵巢平滑肌瘤31例，年齡在15～58歲，平均年齡35歲;PubMed檢索2009至2015年間英文文獻共報道了27例卵巢平滑肌瘤，患者年齡14～76歲，平均41歲。

卵巢平滑肌瘤的組織來源尚不明確。有學者認為卵巢平滑肌瘤起源于卵巢門部平滑肌血管、韌帶內平滑肌、子宮內膜異位間質或卵巢皮質內的平滑肌纖維細胞。有研究發現，月經來潮、妊娠等會加速腫瘤的生長，提示性激素在腫瘤發展過程中的重要作用。卵巢平滑肌瘤的病理診斷首先要明確為卵巢原發，其次免疫組織化學證實為平滑肌分化。顯微鏡下觀察可見平滑肌纖維束交叉排列，并有增生的膠原纖維混雜。但需要與卵巢原發或繼發的梭性細胞腫瘤相鑒別。

平滑肌瘤一般表現為SMA陽性或/和Desmin陽性，Vimentin可為陽性，α-inhibin通常表現為陰性，若α-inhibin為陽性則多提示為性索間質腫瘤而非平滑肌瘤可能。

卵巢平滑肌瘤臨床特點多無特異性，臨床上常為體檢時意外發現。其臨床表現主要具有有如下特點：（1）無特異性癥狀;（2）非特異性間歇或持續下腹疼痛。部分病例可出現與腫瘤壓迫、蒂扭轉、破潰等相關的癥狀。（3）婦科檢查時附件區可捫及腫物，多表現為表面光滑、可活動、無壓痛的實性腫物。（4）B超檢查可為中等或增強的回聲區，CT表現無特異性。對于卵巢平滑肌瘤的診斷往往會發生誤診。由于該病為罕見病例，多數的婦產科醫師及影像學醫師通常不會首先將附件區腫物考慮為卵巢平滑肌瘤，其確診主要依靠病理檢查。本病例因月經紊亂及下腹部包塊就診，術前診斷子宮肌瘤，術中探查發現子宮肌瘤合并附件平滑肌瘤。術后診斷為卵巢平滑肌瘤（左側）及子宮肌瘤。本來合并有子宮肌瘤者更不易在術前明確診斷。

卵巢平滑肌瘤的治療應以手術為主，但應視患者年齡、肌瘤大小等綜合判斷：（1）對于年齡35歲以下的育齡期女性視肌瘤與卵巢情況，多采用肌瘤剜除術。（2）對于40歲以上，若肌瘤較小者，可嚴密觀察，期待更年期后，肌瘤逐步萎縮;若肌瘤較大者，對側卵巢正常，可做患側卵巢切除術。（4）對于少女病例，則需謹慎處理。（5）對于已肉瘤變性者，術后予聯合化療，預后通常不佳。手術中需仔細探查與子宮、闊韌帶等關系，合并有腹水者需行術中冰凍病理檢查以幫助術中決策，但該腫瘤常位于卵巢實質內，無包膜，完全剔除的難度大，并且常與周圍組織有粘連等易導致臨床醫師懷疑為惡性腫瘤而使得相當一部患者無法保留患者附件。

總之，卵巢平滑肌瘤的術前診斷往往較為困難，易誤診為漿膜下肌瘤或闊韌帶腫瘤等，需病理檢查最終明確診斷。但卵巢平滑肌瘤屬良性軟組織腫瘤，預后通常良好。

附圖：

細胞高度增生，瘤細胞呈長梭形，縱橫交錯，排列呈束狀、漩渦狀及編織樣，胞質豐富，略嗜酸，核呈長梭形，兩頭鈍圓，核膜光滑，核內染色質顆粒細，無明顯異型性。

免疫組化：SMA（+）、Desmin（+）、Vimentin（+）、α-inhibin（-）、CD99（-）、Ki-67（+）。