一例敗毒梭菌引起的氣性壞疽病案檢驗結果解析

鄒顏矯 陳宗耀 文元 張姚 何紹平

【摘 要】目的：了解氣性壞疽病人臨床微生物細菌形態。方法：通過臨床一例氣性壞疽病人的感染癥狀及臨床表現，對氣性壞疽進行認識及其治療。結果：氣性壞疽感染病人應及時截肢并治療，或者會引起多器官衰竭及危機生命。結論：臨床微生物涂片報告可以及時出具病原學診斷報告，為臨床醫生搶救病人生命爭取時間。

【關鍵詞】氣性壞疽;感染;開放性;休克;外傷;菌體形態;個案

【中圖分類號】 R539

【文獻標識碼】 A? 【文章編號】 1672-3783（2019）04-03-223-01

1 病例分析

患者：女 50歲，入院前3天，左足不慎被瓦礫刮傷，至左足皮膚破損，當即感疼痛，有少量出血，于當地醫院進行包扎、輸液等治療（具體不詳），局部創面無明顯好轉，下肢創面逐漸擴大，伴周圍皮膚紅腫熱痛，疼痛逐漸加重，伴惡臭。于2018年9月23日01時41分遂來我院，急診以“1、左足外傷伴感染。2、糖尿病”收入我院，患者入院時其它體格檢查正常。糖尿?。ú∈?0+年，期間使用諾和銳降糖），入院是血糖為26mmol/L。2 輔助檢查

血常規：WBC：7.83×10 ﹣9/L、HGB：67g/L? hs-CRP：292.16mg/L;生化Ⅱ：血糖為20.6mmol/LK3.17mmol/L↓、Na：128.2mmol/L↓，CL：93.4mmol/L ↓。 小便常規：蛋白2+，隱血3+，白細胞3+，鏡檢查見大量膿細胞。病人感染性疾病篩查全陰性。凝血檢查：PT14.9 s，APTT：53.3s，FDP>80，D-D〉10， 腹部及泌尿系彩超：脾大，雙腎盂積水伴雙側輸尿管上段擴張（膀胱過度充盈所致？）：膀胱高度充盈，內不清晰。

3 ?？圃\斷：

左足底、足背可見廣泛皮膚壞死伴表皮剝離，剝脫表皮下可見較大膿血樣滲液聚集，足背血泡形成，足背及足底角質層下膿血性積液內混合有氣味，清除剝脫表皮可見部分深部組織壞死。壞死組織與周圍組織界限不清，創面伴明顯惡臭，周圍皮膚紅腫，末梢循環差，痛覺遲鈍。

4 取材

醫生于當日凌晨5點40分抽取血培養雙瓶雙套，6點50分抽取血性滲出液上肢及下肢做細菌G染色及培養。雙瓶雙套血培養：兩厭氧瓶報陽（時間分別為6.24小時和11.28小時），涂片為革蘭氏染色為粗大G陽性桿菌，轉血培養，菌落遷徙生長，中間輕度隆起。把此菌細菌用《VITEK2COMPAT全自動鑒定儀》厭氧菌及棒桿菌鑒定卡片鑒定出結果為敗毒梭菌（鑒定率為99%）。滲出液培養為敗毒梭菌、停乳鏈球菌及肺炎克雷伯氏菌幾種混合感染。

5 病人病程

病人于入院當天早上7點25分出現呼吸、心率下降，氧飽和度測不出，左上肢水泡再次增大，可見瘀斑擴散，左小腿再次出現捻發感，由小腿由近心段擴散，當即給以胸外按壓，吸氧，麻醉科緊急插管，持續心肺復蘇，7：26分靜脈推注腎上腺素2mg，血壓和氧飽和度測不出，7：30再次推進腎上腺素2mg，血壓測不出，與以氯化鈉30ml+200mg多巴胺持續泵入，1-20ml/h泵入，根據血壓動態調整，7：40分，患者自主心率恢復，心率194次/分，血壓136/79mm/Hg，氧飽和度70%，自主呼吸恢復，16次/分，同時與患者家屬溝通，準備轉入重癥監護室室，但病人于不久后再次出現心率下降，自主呼吸消失和血氧飽和度測不出，經過一系列搶救無效，心電監護測出結果呈一直線，瞳孔散大，大動脈不能扣及，宣布搶救無效死亡。

6 結果

病人為糖尿病患者，入院時血糖極高，體抗力低下，且病情危重，進展快速，來院時已感染嚴重并伴隨多器官衰竭，最終搶救無效死亡。

7 討論

臨床上引起氣性壞疽的主要為產氣莢膜梭菌，其次為敗毒梭菌、諾維梭菌、溶組織梭菌、雙酶梭菌等[1]。此患者因長期有糖尿病史，且血糖未得到很好的控制，導致患者的免疫力低下，在發生外傷的時候未能正確的對左足進行處理，從而導致其病程從足部發展到上肢肢體均有感染，同時敗毒梭菌侵入血液引起菌血癥。氣性壞疽的發病機制：致病菌可以產生多種外毒素（如 α毒素）和酶（膠原酶、透明質酸酶、溶纖維酶和脫氧核糖核酸酶等）。α毒素是一種致命的壞死性溶血毒素，可導致機體發生溶血、血紅蛋白尿及腎功能衰竭等嚴重的并發癥;酶具有強烈的促進糖和蛋白質分解的作用，可以產生大量的不溶性氣體如硫化氫和氮等，使機體組織中淤積大量的積氣[2]。上述物質共同作用破壞周圍組織的膠原纖維，使感染迅速沿肌束和肌肉群擴散，這也是氣性壞疽蔓延的特點之一。 積氣和水腫使局部組織壓力驟升，血管受壓引起血運障礙，加重組織的缺血和缺氧，加快細菌繁殖，使患者病情惡化。 機體吸收大量外毒素可引起嚴重的毒血癥，直接侵犯心、肝、腎等臟器，引起休克[3]、腎功能不全甚至多臟器功能衰竭等。且此毒素在體內擴散迅速，，8-10 h 即可使組織發生廣泛腫脹和變性壞死，同時毒素被機體吸收后又很快出現全身中毒癥狀，全身情況可在 12-24 h 內全面迅速惡化 [4]。所以，此患者來我院短短數小時之類，連續發生休克從而導致死亡。因此，掌握此菌的特征，了解其菌體形態，能為臨床提供快速準確的結果，對于搶救病人起到非常重要的作用。產氣莢膜梭菌在有氧環境下不能生存，但芽胞的抵抗力強，能在自然界中長期存活，經高壓蒸汽滅菌或煮沸一小時方可把其殺滅。

參考文獻

[1]梭菌性肌壞死（氣性壞疽）診治專家組 . 梭菌性肌壞死（氣性壞疽）診治意見 [ J ]. 浙江醫學， 2008 ， 30 （6）： 664-666.DOI ： 10.3969 / j.issn.1006-2785.2008.06.067.

[2]王戰朝.現代創傷與急救[M].北京：北京科學技術出版社，1997：105-107

[3]尹志改. 開放性創傷并發氣性壞疽患者的創面治療進展 [J]. 中華醫院感染學雜志，2013，23（1）：239-240.

[4]吳在德，吳肇漢，鄭樹，等.外科學[M].7 版.北京：人民衛生出版社，2007：173-174.