高頻振蕩通氣與西地那非聯(lián)合治療新生兒持續(xù)性肺動(dòng)脈高壓的臨床效果

武彥秋 胥冬梅 周啟立 王志杰 劉會(huì)玲 董志勇 劉霞

[摘要] 目的 探討高頻振蕩通氣與西地那非聯(lián)合治療方案對(duì)新生兒持續(xù)性肺動(dòng)脈高壓（PPHN）的影響。 方法 選取2014年3月～2018年3月承德醫(yī)學(xué)院附屬醫(yī)院收治的109例PPHN患兒為研究對(duì)象。按照隨機(jī)數(shù)字表法將患兒分為對(duì)照組（54例）和研究組（55例）。對(duì)照組予高頻振蕩通氣治療，研究組予西地那非聯(lián)合治療。比較兩組患兒治療72 h后臨床療效，比較兩組患兒治療前后動(dòng)脈血二氧化碳分壓（PaCO2）、吸入氧濃度（FiO2）、動(dòng)脈血氧飽和度（SaO2）、動(dòng)脈血氧分壓（PaO2）、肺動(dòng)脈壓力（SPAP）、體循環(huán)血壓（SBP）。觀察并比較兩組患兒治療期間不良反應(yīng)發(fā)生情況。 結(jié)果 研究組患兒治療后總有效率顯著高于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P < 0.05）。兩組患兒治療后PaCO2、FiO2均較本組治療前降低，且研究組低于對(duì)照組（P < 0.05）;兩組患兒治療后SaO2、PaO2均較本組治療前升高，且研究組高于對(duì)照組（P < 0.05）。研究組患兒治療后SPAP顯著低于治療前（P < 0.05），對(duì)照組患兒治療前后SPAP差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P > 0.05），治療后研究組低于對(duì)照組（P < 0.01）。兩組患兒治療前后SBP組內(nèi)及組間比較，差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P > 0.05）。兩組患兒治療期間不良反應(yīng)發(fā)生率比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P > 0.05）。 結(jié)論 高頻振蕩通氣與西地那非聯(lián)合治療新生兒PPHN，療效較佳，可顯著改善患兒臨床癥狀以及相關(guān)臨床指標(biāo)，臨床應(yīng)用價(jià)值較高。

[關(guān)鍵詞] 高頻振蕩通氣;西地那非;新生兒持續(xù)性肺動(dòng)脈高壓;臨床研究

[中圖分類號(hào)] R722.1? ? ? ? ? [文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼] A? ? ? ? ? [文章編號(hào)] 1673-7210（2019）03（b）-0088-04

新生兒持續(xù)性肺動(dòng)脈高壓（PPHN）是指新生兒出生后肺血管阻力持續(xù)性增高，導(dǎo)致肺動(dòng)脈壓超過(guò)體循環(huán)動(dòng)脈壓，引起的心房和/或動(dòng)脈導(dǎo)管水平血液的右向左分流[1]。該病多發(fā)于足月兒或超期產(chǎn)兒，臨床表現(xiàn)為嚴(yán)重或者難以糾正的低氧血癥等癥狀，嚴(yán)重時(shí)可致新生兒死亡，死亡率極高[2]。臨床PPHN患兒的主要治療目標(biāo)為降低肺血管床壓力的同時(shí)維持正常的體循環(huán)壓，逆轉(zhuǎn)血液的右向左分流，提高血液中氧合量，最終改善臨床缺氧癥狀[3]。雖然近年來(lái)國(guó)內(nèi)外對(duì)PPHN的臨床治療均取得了較大進(jìn)展，然而該病的病死率及并發(fā)癥發(fā)生率一直居高不下[4-5]。隨著新生兒重癥監(jiān)護(hù)技術(shù)的發(fā)展，現(xiàn)代醫(yī)學(xué)多采取高頻振蕩通氣治療。既往研究[6]表明，西地那非可明顯改善患兒低氧血癥，而高頻振蕩通氣又是治療PPHN的常用手段，承德醫(yī)學(xué)院附屬醫(yī)院（以下簡(jiǎn)稱“我院”）通過(guò)采用高頻振蕩通氣與西地那非聯(lián)合治療PPHN患兒，并設(shè)置對(duì)照試驗(yàn)，取得了滿意的療效，現(xiàn)報(bào)道如下：

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取2014年3月～2018年3月我院收治的109例PPHN患兒為研究對(duì)象。納入標(biāo)準(zhǔn)：①所有患兒均符合《實(shí)用新生兒學(xué)》中的相關(guān)診斷標(biāo)準(zhǔn)[7];②所有患兒均經(jīng)臨床多普勒超聲確診;③存在持續(xù)低氧血癥，經(jīng)頭罩加壓吸氧或持續(xù)氣道正壓吸氧5～10 min后缺氧癥狀改善不明顯;④出生28 d內(nèi);⑤患兒家屬自愿參與本研究且簽署知情同意書(shū)。排除標(biāo)準(zhǔn)：①合并先天性心臟病者;②臨床狀況不穩(wěn)定患兒;③在圍生期有重度窒息患兒;④伴有嚴(yán)重胎糞吸入綜合征患兒;⑤伴有遺傳代謝性疾病患兒。按照隨機(jī)數(shù)字表法將患兒分為對(duì)照組（54例）和研究組（55例），兩組患兒一般資料比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P > 0.05），具有可比性。見(jiàn)表1。本研究經(jīng)我院醫(yī)學(xué)倫理委員會(huì)批準(zhǔn)。

1.2 治療方法

所有患兒入院后均接受基礎(chǔ)常規(guī)治療，包括糾正酸中毒、糾正貧血、抗感染，監(jiān)測(cè)體溫、脈搏、血壓、血糖，予多巴胺、多巴酚丁胺等藥物改善心功能、腎血流等。隨后兩組患兒均給予高頻振蕩通氣治療，選用英國(guó)SLE公司生產(chǎn)的SLE5000呼吸機(jī)，參考系數(shù)設(shè)置為：振蕩頻率8～12 Hz，吸入氧體積分?jǐn)?shù)30%～90%，平均氣道壓12～20 mbar，振幅由零點(diǎn)起逐漸上調(diào)至患兒胸廓明顯震動(dòng)為度，吸入氧濃度0.3～1.0。同時(shí)根據(jù)血?dú)夥治鼋Y(jié)果進(jìn)一步調(diào)整呼吸機(jī)參數(shù)。撤機(jī)指標(biāo)：當(dāng)吸入氧濃度下降至0.3時(shí)，平均氣道壓下降至10 mbar時(shí)可直接撤機(jī)或轉(zhuǎn)換為常頻機(jī)械通氣過(guò)渡。研究組患兒在此基礎(chǔ)上聯(lián)合使用西地那非（輝瑞公司，批號(hào)：20020523，規(guī)格：100 mg）治療，鼻飼，一次0.5 mg/kg，每隔6 h給藥1次，連續(xù)治療72 h。

1.3 觀察指標(biāo)

采集所有患兒治療前、治療72 h后清晨空腹橈動(dòng)脈血0.5 mL，采用美國(guó)雅培i-STAT300血?dú)夥治鰞x進(jìn)行血?dú)夥治觯▌?dòng)脈血二氧化碳分壓（PaCO2）、吸入氧濃度（FiO2）、動(dòng)脈血氧飽和度（SaO2）以及動(dòng)脈血氧分壓（PaO2）。采用彩色多普勒超聲檢測(cè)患兒最大返流速度以及三尖瓣返流頻譜，估測(cè)肺動(dòng)脈壓力（SPAP），體循環(huán)血壓（SBP）則由測(cè)量患兒左上肢血壓時(shí)獲取。觀察兩組患兒治療期間不良反應(yīng)發(fā)生情況。

1.4 療效判定標(biāo)準(zhǔn)

治愈：患兒治療后臉色紅潤(rùn)，青紫消失，臨床癥狀完全緩解，且肺動(dòng)脈收縮壓<30 mmHg（1 mmHg=0.133 kPa）。好轉(zhuǎn)：患兒治療后臉色逐漸紅潤(rùn)，臨床癥狀有所緩解，且肺動(dòng)脈收縮壓下降>10 mmHg。無(wú)效：患兒治療后臉色持續(xù)青紫色，臨床癥狀無(wú)變化甚至加重，肺動(dòng)脈收縮壓未下降[8]。

1.5 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

采用SPSS 23.0軟件對(duì)所得數(shù)據(jù)進(jìn)行分析，計(jì)量資料采用均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（x±s）表示，組間比較采用t檢驗(yàn)，計(jì)數(shù)資料采用百分率表示，組間比較采用χ2檢驗(yàn)。以P < 0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 討論

2.1 兩組患兒臨床療效比較

研究組患兒治療后總有效率顯著高于對(duì)照組，組間比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P < 0.05）。見(jiàn)表2。

2.2 兩組患兒血?dú)獗O(jiān)測(cè)指標(biāo)比較

兩組患兒治療前PaCO2、FiO2、SaO2以及PaO2比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P > 0.05）。兩組患兒治療后PaCO2、FiO2均較治療前降低，且研究組低于對(duì)照組（P < 0.05）。兩組患兒治療后SaO2、PaO2均較治療前升高，且研究組高于對(duì)照組（P < 0.05）。

兩組患兒治療前SPAP、SBP比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P > 0.05）;治療后，研究組患兒SPAP顯著低于本組治療前，且研究組低于對(duì)照組（P < 0.01）;對(duì)照組患兒治療后SPAP與同組治療前比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P > 0.05）。治療后，兩組患兒SBP組內(nèi)、組間比較，差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P > 0.05）。

2.4 兩組患兒治療期間不良反應(yīng)發(fā)生情況比較

對(duì)照組患兒有3例出現(xiàn)不良反應(yīng)，包括1例嘔吐、1例低血壓、1例心律失常，不良反應(yīng)發(fā)生率為5.56%（3/54）。研究組患兒有4例出現(xiàn)不良反應(yīng)，包括2例嘔吐、1例低血壓、1例心律失常，不良反應(yīng)發(fā)生率為7.27%（4/55）。兩組患兒治療期間不良反應(yīng)發(fā)生率比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（χ2 = 0.134，P = 0.715）。

3 討論

PPHN是新生兒科的常見(jiàn)急危重癥，繼發(fā)于肺部疾病，導(dǎo)致患兒嚴(yán)重缺氧，致使多器官功能損害或衰竭。據(jù)相關(guān)研究[9]報(bào)道，PPHN的病死率在10%～20%。目前有關(guān)PPHN的發(fā)病機(jī)制主要為宮內(nèi)或分娩后多因素引發(fā)的肺小動(dòng)脈收縮、肺血管阻力增加等，致使肺動(dòng)脈壓力升高，卵圓孔、動(dòng)脈導(dǎo)管未閉右向左分流。目前PPHN的主要治療方法有機(jī)械通氣、西地那非、前列環(huán)素、一氧化氮吸入以及體外膜肺等，然而先進(jìn)的一氧化氮吸入、體外膜肺等技術(shù)尚未被臨床廣泛使用。且既往研究[10]報(bào)道，約有30%的PPHN患兒經(jīng)一氧化氮吸入治療后，療效一般。高頻振蕩通氣是一種特殊的通氣方式，具有低潮氣量、超生理通氣頻率以及低呼吸壓力等優(yōu)勢(shì)，其穩(wěn)定的氣道壓力可最大程度的保護(hù)患兒肺臟，以免患兒遭受氣壓傷，對(duì)改善患兒肺部氧合功能具有重要意義。張繼英等[11]研究表明，高頻振蕩通氣聯(lián)合輔助西地那非治療PPHN患兒可提高療效，迅速降低肺動(dòng)脈高壓。國(guó)內(nèi)外大量研究[12-13]亦表明，西地那非可應(yīng)用于新生兒呼吸衰竭合并肺動(dòng)脈高壓，具有降低患兒肺動(dòng)脈高壓，明顯改善患兒氧合指數(shù)等功能。

本研究提示，研究組患兒治療后總有效率顯著高于對(duì)照組。提示相較于單純的高頻振蕩通氣治療，聯(lián)合西地那非可進(jìn)一步提高臨床療效。這與李麗霞等[14]研究結(jié)果基本一致。分析其原因，高頻振蕩通氣具有極低的呼吸壓力以及潮氣量，聯(lián)合高頻率的超生理通氣，可迅速改變氧合和通氣效率，降低肺血管阻力，加速二氧化碳排除速度，進(jìn)而降低肺動(dòng)脈壓[15-16]。加之西地那非是一種新型的5型磷酸二酯酶抑制劑，通過(guò)增加細(xì)胞內(nèi)環(huán)磷酸鳥(niǎo)苷濃度而發(fā)揮選擇性擴(kuò)血管功效，提高肺血管平滑肌的eCMP濃度，升高的eCMP濃度可將鈣離子泵出細(xì)胞或阻止其進(jìn)入，細(xì)胞內(nèi)鈣離子減少，可促使肌球蛋白輕鏈脫磷酸化，松弛平滑肌細(xì)胞，進(jìn)而舒張血管平滑肌，有效降低肺動(dòng)脈壓，進(jìn)一步提高臨床療效[17-18]。另外兩組患兒治療后血?dú)獗O(jiān)測(cè)指標(biāo)均有所改善，且研究組改善程度更佳，均提示西地那非聯(lián)合高頻振蕩通氣治療可明顯改善患兒血?dú)庵笜?biāo)，這些均與西地那非可選擇性的擴(kuò)張血管有關(guān)。本次研究中兩組患兒治療后SBP比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，提示高頻振蕩通氣與西地那非聯(lián)合治療對(duì)患兒SBP影響不大。這可能與西地那非擴(kuò)張血管具有高度的選擇性有關(guān)，對(duì)體循環(huán)影響較小，避免了非選擇性血管擴(kuò)張劑帶來(lái)的SBP增大導(dǎo)致的血流灌注減少情況[19]。另兩組患兒治療期間不良反應(yīng)發(fā)生率比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，提示高頻振蕩通氣與西地那非聯(lián)合治療安全性較好，不增加不良反應(yīng)發(fā)生率。這可能與西地那非體內(nèi)半衰期為3～5 h，且80%通過(guò)消化道排泄有關(guān)，安全性較佳[20]。本次研究的不足之處在于納入病例數(shù)過(guò)少，且未對(duì)患兒進(jìn)行遠(yuǎn)期隨訪，可能導(dǎo)致結(jié)果存在一定偏倚，后續(xù)研究將擴(kuò)大病例數(shù)，增加隨訪時(shí)間，以期為臨床治療提供更為可靠的數(shù)據(jù)。

綜上所述，高頻振蕩通氣與西地那非聯(lián)合治療PPHN患兒，療效顯著，可有效緩解肺動(dòng)脈高壓，顯著提升氧合指數(shù)，值得臨床進(jìn)一步應(yīng)用研究。

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（收稿日期：2018-08-08? 本文編輯：金? ?虹）