口腔不良習(xí)慣與牙隱裂發(fā)病之間的病例對(duì)照研究

周 潔 ，呂洋洋 ，陳 敏 ，喬 峰 ，謝雅楠 ，吳麗更

（1.武清區(qū)人民醫(yī)院口腔科，天津301700；2.天津醫(yī)科大學(xué)口腔醫(yī)院牙體牙髓科，天津 300070；3.天津醫(yī)科大學(xué)口腔醫(yī)院口腔頜面外科，天津300070）

牙隱裂指起源于牙冠近遠(yuǎn)中邊緣嵴的未知其深度的細(xì)小裂紋[1-2]，最常見(jiàn)的臨床特征是咬合痛或無(wú)明顯原因的冷熱刺激痛[3]。有研究指出患牙的類(lèi)型和位置、修復(fù)體、裂紋的數(shù)目和位置、治療前患牙癥狀及牙髓和根尖周狀態(tài)等均與牙隱裂的遠(yuǎn)期預(yù)后無(wú)明顯關(guān)系[4]。然而也有研究指出患牙的根尖周狀態(tài)與隱裂牙治療成功率有關(guān)[5]。牙隱裂臨床癥狀的復(fù)雜性以及預(yù)后評(píng)估困難，使臨床醫(yī)生和患者難以選擇正確的治療方案[6]。因此，如何預(yù)防牙隱裂的發(fā)生非常重要，牙隱裂的病因?qū)W研究可能為預(yù)防牙隱裂提供有價(jià)值的信息。很多研究指出牙隱裂的病因復(fù)雜，有個(gè)體易感因素（牙體解剖因素及口腔咀嚼因素）[7]，也有醫(yī)源性因素（窩洞預(yù)備和修復(fù)）[8-9]。有研究顯示咀嚼因素是牙隱裂的促進(jìn)因素[10]，本課題組前期研究[11]了生活習(xí)慣因素對(duì)牙隱裂發(fā)生的影響，本研究在前期35例的基礎(chǔ)上增加牙隱裂病例至70例，進(jìn)一步驗(yàn)證和明確牙隱裂的危險(xiǎn)因素。采用病例對(duì)照的研究方法，定量分析口腔不良習(xí)慣與牙隱裂發(fā)生的可能關(guān)系。

1 資料和方法

1.1 研究對(duì)象 患者知情同意后，明確牙隱裂的診斷標(biāo)準(zhǔn)，收集2014年3月-2017年12月就診于天津醫(yī)科大學(xué)口腔醫(yī)院牙體牙髓科的牙隱裂患者70例，為病例組。按照1：1匹配原則，選擇同期就診于本院的70例非牙隱裂患者，為對(duì)照組。匹配條件為：性別相同，牙位相同，年齡±1歲。本研究為回顧性病例對(duì)照研究，經(jīng)天津醫(yī)科大學(xué)倫理委員會(huì)審批（批準(zhǔn)號(hào)：IRB-REV-2016028）。

牙隱裂的診斷標(biāo)準(zhǔn)：（1）主訴為咬合不適或咬合痛。（2）臨床檢查冠部完整，牙髓電活力測(cè)試陽(yáng)性，咬診陽(yáng)性，肉眼或顯微鏡下可見(jiàn)越過(guò)近中邊緣嵴或遠(yuǎn)中邊緣嵴的裂紋。（3）利用亞甲藍(lán)染色、透照法、顯微鏡檢查等輔助方法，確認(rèn)裂紋的存在[12]。

納入標(biāo)準(zhǔn)：（1）牙隱裂組符合牙隱裂診斷標(biāo)準(zhǔn)，隱裂程度：利用尖頭探針探查裂紋處，無(wú)勾拉或插入感。（2）對(duì)照組口內(nèi)無(wú)牙隱裂，無(wú)因牙隱裂拔牙史，全身狀況良好。排除標(biāo)準(zhǔn)：外傷牙、已行根管治療或修復(fù)治療的牙、齲齒、磨損、根尖吸收、牙根縱裂。

1.2 研究方法

1.2.1 資料獲取 牙體牙髓科醫(yī)生問(wèn)診研究對(duì)象，填寫(xiě)口腔不良習(xí)慣問(wèn)卷調(diào)查表，對(duì)于病例組，研究對(duì)象是每一位牙隱裂患者的長(zhǎng)期咀嚼習(xí)慣，而不是出現(xiàn)牙隱裂癥狀后形成的習(xí)慣。

1.2.2 資料內(nèi)容 問(wèn)卷調(diào)查表主要包括：患者的基本信息、現(xiàn)病史、既往史、系統(tǒng)性疾病史及口腔不良習(xí)慣。口腔不良習(xí)慣分別為夜磨牙、驟冷驟熱進(jìn)食習(xí)慣、緊咬牙習(xí)慣、偏側(cè)咀嚼習(xí)慣、叩齒習(xí)慣、喜食粗糙堅(jiān)韌食物、咬硬物習(xí)慣。

1.2.3 質(zhì)量控制 本研究始終貫徹質(zhì)量控制原則。為了減少回憶偏倚，選取25%的研究對(duì)象進(jìn)行第二次問(wèn)卷評(píng)估，其Kappa值為0.9，表示結(jié)果可信。共有4名工作人員參與此研究，一名培訓(xùn)員，三名檢查員。培訓(xùn)員工作經(jīng)歷在20年以上，培訓(xùn)員對(duì)3名牙體牙髓科研究生進(jìn)行統(tǒng)一培訓(xùn)，規(guī)范問(wèn)診用語(yǔ)，使其成為合格的操作檢查員。明確“口腔不良習(xí)慣問(wèn)卷調(diào)查表”里各個(gè)問(wèn)題的含義，當(dāng)患者提問(wèn)時(shí)，檢查員的解答統(tǒng)一正確，以提高問(wèn)卷調(diào)查的準(zhǔn)確性。經(jīng)培訓(xùn)，3名檢查員自身的Kappa值平均值為0.77，檢查員間為0.68，均大于0.6，證明檢查結(jié)果可靠。

1.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 采用SPSS 25.0對(duì)牙隱裂可能的影響因素先行卡方檢驗(yàn)或Fisher確切概率法檢驗(yàn)進(jìn)行單因素分析，檢驗(yàn)水準(zhǔn)為雙側(cè)α=0.05，然后對(duì)有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義的影響因素行條件Logistic回歸分析。

2 結(jié)果

單因素分析牙隱裂發(fā)生的可能影響因素見(jiàn)表1，夜磨牙、驟冷驟熱進(jìn)食習(xí)慣、偏側(cè)咀嚼習(xí)慣、喜食粗糙堅(jiān)韌食物、咬硬物習(xí)慣5個(gè)影響因素的P值均小于0.05，具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，緊咬牙習(xí)慣、叩齒習(xí)慣的P值均大于0.05，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。對(duì)5個(gè)單因素分析有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義的影響因素再行條件Logistic回歸分析見(jiàn)表2，僅有其中的2個(gè)影響因素，驟冷驟熱進(jìn)食習(xí)慣、喜食粗糙堅(jiān)韌食物具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。

表1 牙隱裂發(fā)生可能影響因素的單因素分析Tab 1 The univariate analysis of risk factors for cracked teeth

表2 牙隱裂發(fā)生影響因素的條件Logistic回歸分析Tab 2 The conditional logistic regression analysis of risk factors for cracked teeth

3 討論

國(guó)內(nèi)外學(xué)者先后提出不同的術(shù)語(yǔ)來(lái)定義牙隱裂。1964年Cameron提出了牙隱裂綜合征（Cracked Tooth Syndrome，CTS）的定義，目前應(yīng)用最廣泛，描述了牙隱裂不同癥狀和體征[3]。《牙體牙髓牙病學(xué)》教科書(shū)第4版定義牙隱裂，指發(fā)生在牙冠表面的細(xì)小不易發(fā)現(xiàn)的、非生理性的細(xì)小裂紋[13]。雖然目前國(guó)內(nèi)外對(duì)這類(lèi)疾病名詞的定義有差異，但均指同一種疾病。

目前國(guó)內(nèi)外對(duì)牙隱裂病因的研究大致可分為以下幾方面：牙體的解剖形態(tài)、咬合因素、患者自身的生活習(xí)慣等。本課題通過(guò)定量研究口腔不良習(xí)慣與牙隱裂發(fā)病之間的關(guān)系，探索牙隱裂發(fā)生的危險(xiǎn)因素，為預(yù)防牙隱裂發(fā)病或防止牙隱裂進(jìn)一步發(fā)展提供證據(jù)。

本課題組前期研究顯示驟冷驟熱進(jìn)食習(xí)慣、喜食粗糙堅(jiān)韌食物、咬硬物、偏側(cè)咀嚼是導(dǎo)致牙隱裂的獨(dú)立危險(xiǎn)因素[11]，而本研究未發(fā)現(xiàn)咬硬物、偏側(cè)咀嚼對(duì)牙隱裂發(fā)生的作用，其可能與本研究質(zhì)量控制更嚴(yán)格、匹配精度更高及不可避免的測(cè)量偏倚等因素有關(guān)。需要大樣本人群進(jìn)一步研究證實(shí)。

本研究指出驟冷驟熱進(jìn)食習(xí)慣（OR=1.953）是牙隱裂危險(xiǎn)因素中與牙隱裂關(guān)系最為緊密的因素，可能是溫度變化可引起牙體組織結(jié)構(gòu)變化。二十世紀(jì)七十年代，Brown證實(shí)當(dāng)釉質(zhì)在遭遇幾千次0℃和50℃的溫度循環(huán)刺激時(shí)，會(huì)產(chǎn)生釉質(zhì)裂紋。因此，如果患者長(zhǎng)期驟冷驟熱飲食，對(duì)牙體的刺激如同溫度循環(huán)刺激實(shí)驗(yàn)，增加產(chǎn)生裂紋的風(fēng)險(xiǎn)[14-15]。

Yeh研究[16]指出喜食粗糙堅(jiān)韌的食物可能是牙隱裂的影響因素，本研究結(jié)果與其一致，可能是因?yàn)檠荔w長(zhǎng)期慢性磨耗導(dǎo)致牙體咬合面結(jié)構(gòu)改變，從而引起牙體、顳下頜關(guān)節(jié)和咀嚼肌產(chǎn)生相應(yīng)的變化，局部生物力學(xué)改變而導(dǎo)致咬合方向發(fā)生變化，這樣當(dāng)患牙產(chǎn)生較大的咬合力時(shí)，更易發(fā)生牙隱裂[17]。

綜上所述，驟冷驟熱進(jìn)食習(xí)慣、喜食粗糙堅(jiān)韌食物是牙隱裂發(fā)生的危險(xiǎn)因素，其中驟冷驟熱進(jìn)食習(xí)慣與牙隱裂的發(fā)生更為密切。因此，在臨床上，口腔醫(yī)生診治牙隱裂時(shí)，應(yīng)告知患者這些危險(xiǎn)因素，改正不良的咀嚼習(xí)慣，尤其是驟冷驟熱進(jìn)食習(xí)慣，以防止裂紋的進(jìn)一步發(fā)展和其它牙齒牙隱裂的發(fā)生。