腹主動脈球囊阻斷在兇險性前置胎盤患者的治療效果觀察

王 瑛，于 娟，張建好

（1.鄭州市第一人民醫院婦產科，鄭州 450000；2.鄭州大學第一附屬醫院介入科,鄭州 450000）

在瘢痕子宮孕產婦中，兇險性前置胎盤的發生率可明顯增加[1]。現階段臨床上介入聯合剖宮產術，術中仍然容易發生難以控制的出血，導致失血性休克、彌散性血管內凝血的發生，不良妊娠結局的發生率較高[2-3]。腹主動脈球囊阻斷，能夠在短暫性的阻斷腹主動脈血流的過程中，為剖宮產手術過程中的胎盤處理操作、剝離面出血的縫扎等提供保障，降低手術總體出血量，改善妊娠結局[4-5]。部分研究者報道了髂內動脈球囊阻斷在輔助治療兇險性前置胎盤過程中的作用，認為髂內動脈球囊阻斷能夠降低子宮切除的風險，降低孕產婦死亡率和新生兒窒息的風險[2]，但對于腹主動脈球囊阻斷的臨床效果分析不足。為了指導臨床上兇險性前置胎盤的手術治療，本研究選取2015年1月-2018年2月在我院治療的80例兇險性前置胎盤產婦，探討腹主動脈球囊阻斷聯合剖宮產手術治療兇險性前置胎盤的臨床效果。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取2015年1月-2018年2月在我院治療的80例兇險性前置胎盤產婦，納入標準：（1）符合中華醫學會婦產科學分會制定的標準[5]；（2）且均經手術確診；（3）均為單胎妊娠；（4）產婦及家屬知情同意。排除標準：（1）合并有凝血功能障礙、肝腎功能障礙、失血性休克等合并癥；（2）有惡性腫瘤、大動脈炎、結核、血液系統疾病等。根據患者最終選取的治療方案分為觀察組（n=46）和對照組（n=34），兩組患者一般資料比較差異無統計學意義（P＞0.05），見表 1。

表1 兩組一般資料比較

1.2 治療方法 對照組患者采用剖宮產術B-lynch縫合，術中胎兒娩出后，采用B-lynch縫合，采用1-0的可吸收縫合線自子宮下段切口處的右側2 cm起進針，從子宮肌層及漿膜層上方2 cm處穿出，縫合線繞過子宮前壁及宮體部，繞過宮體左側切口外緣中外1/3處進針，穿過肌層及漿膜層，于對側切口下緣2 cm處出針，縫合的過程中助手在放置縫線滑脫的同時，在子宮下段切口左右各進行一次“8”字縫合。術后給予常規抗生素預防感染、補液等治療；觀察組患者在剖宮產術前1 h左右在介入科做動脈介入手術，患者取仰臥位，經過股動脈采用12F的動脈導管壁，植入COOK 30～40 mm的主動脈球囊，球囊放置在第3腰椎以上水平，對比劑充盈球囊后，觀察到兩側的股動脈博動消失為界，抽空球囊后采用肝素鈉沖洗。剖宮產術后胎兒娩出后立即給予充盈球囊，阻斷腹主動脈血流量，剝離胎盤組織后，觀察出血面出血情況，縫扎止血后給予腹主動脈恢復血流，球囊的阻斷時間不超過40 min。對于手術過程中發現胎盤植入子宮下段范圍較大，或發生難以控制的剖宮產術中出血，可以在腹主動脈球囊阻斷的情況下進行子宮動脈結扎術。術后給予穿刺點按壓制動，24 h后協助活動一側下肢，避免血栓的形成。采用負壓吸引裝置評估手術過程中的出血量。

1.3 檢測方法 血栓彈力圖檢測：在術后24～48 h內取1 mL血液標本與TEG試劑混勻，并加入20 μL氯化鈣混合，預熱機器至37℃正常狀態后開始檢測。檢測儀器為血栓彈性描記儀（美國Hemoscope公司，型號 5000）。

1.4 統計學處理 采用SPSS19.0進行統計分析，計量資料采用±s表示，兩組比較使用t檢驗，計數資料比較使用χ2檢驗，P＜0.05表示差異有統計學意義。

2 結果

2.1 兩組手術情況比較 觀察組手術時間、術中出血量和術中輸血量明顯少于對照組，差異比較有統計學意義（P＜0.05），見表 2。

表2 兩組手術情況比較

2.2 兩組子宮切除率、術后感染比較 觀察組子宮切除率明顯低于對照組（P＜0.05）；觀察組和對照組產褥感染率比較差異無統計學意義（P＞0.05），見表3。

表3 兩組子宮切除率、術后感染比較

2.3 兩組新生兒情況比較 觀察組和對照組Apgar 1 min評分、5 min評分和出生體質量差異比較無統計學意義（P＜0.05），見表 4。

表4 兩組新生兒情況比較

2.4 觀察組和對照組TEG指標比較 觀察組術后凝血反應時間和血凝塊形成速率分別為（6.21±0.81）min和（2.00±0.51）min，明顯低于對照組（P＜0.05），而MA 為（61.14±6.06）mm，明顯高于對照組（P＜0.05），見表5。

2.5 兩組并發癥情況 兩組術后無周圍臟器組織損傷、腎功能損害以及周圍神經損害等并發癥發生。

表5 觀察組和對照組凝TEG指標比較

3 討論

多次孕產史或者前次剖宮產病史，能夠導致子宮下段肌層張力的改變，再次妊娠過程中胎盤下緣達到或超過宮頸內口，導致絨毛膜滋養細胞浸潤子宮下段原剖宮產切口部位，增加了剖宮產手術過程中的出血風險。特別是在具有宮腔操作病史或黃體酮保胎治療的患者中，兇險性前置胎盤剖宮產手術過程中子宮下段的胎盤植入風險更高[6]。一項包括98例兇險性前置胎盤的病情分析可見，常規剖宮產手術術中發生產后出血的風險可超過35%以上，術中合并有彌散性血管內凝血或胎盤植入的風險也超過8%以上[7]。因此，臨床上尋找可靠而有效的止血方式，對于改善兇險性前置胎盤母嬰結局具有重要的意義。

在剖宮產手術過程中通過子宮動脈結扎術，能夠減少剖宮產術中出血，特別是對于子宮下段收縮較差的患者，子宮動脈結扎的效果較為明顯。但子宮動脈結扎過程中，子宮下段的結扎影響胎盤剝離面的縫合，同時部分患者結扎后的隱匿滲血仍然較為明顯；髂內動脈球囊阻塞能夠通過阻斷子宮動脈血管的血流灌注，進而減少手術操作過程中的洶涌出血量，但妊娠中晚期多數患者的髂內動脈血管分支也參與到了子宮血流的供應過程中，單獨阻斷髂內動脈的效果較為局限；腹主動脈球囊阻斷能夠較徹底地阻斷盆腔或子宮動脈的血流供應，其持續性阻斷時間能夠維持在30～40 min，為胎盤剝離和子宮下段出血點的縫合止血等操作提供了基礎[8-9]。同時腹主動脈球囊阻斷，能夠為麻醉治療師術中控制血壓、維持外周循環血量的平穩提供契機[10]。

對于兇險性前置胎盤采用不同的剖宮產手術方式，可以發現術前采用腹主動脈球囊阻斷治療的患者，其手術時間明顯縮短，手術過程中的出血量或輸血量均明顯減少，提示腹主動脈球囊阻斷能夠為剖宮產手術提供有效的條件，并能夠改善胎盤創面出血情況。通過匯集不同的腹主動脈球囊阻斷的相關研究，筆者認為這主要考慮與腹主動脈球囊阻斷后下列幾個方面的影響有關[11-13]：（1）腹主動脈球囊阻斷治療后，能夠減少子宮下段的剝離面出血，為剖宮產手術者觀察清理剝離面的殘留提高效率，特別是對于懷疑有胎盤植入的患者，腹主動脈球囊阻斷后，能夠為植入部分的胎盤切除提供空間和時間；（2）腹主動脈球囊阻斷后，能夠降低子宮動脈的血流灌注量，降低出血速度，減少輸血的比例。陽笑等[14]認為，采用腹主動脈球囊阻斷治療后，剖宮產術中總體出血量可平均減少400～800 mL，特別是對于術前磁共振檢測懷疑有胎盤植入的患者，腹主動脈球囊阻斷的臨床效果更為明顯。本研究中雖然并未發現觀察組患者治療后的感染發生率的改善情況，但觀察組患者的子宮切除率明顯下降，子宮切除率是評估兇險性前置胎盤孕產婦臨床結局的重要指標，子宮切除率的下降進一步提示腹主動脈球囊阻斷的輔助治療效果，這主要由于腹主動脈球囊阻斷能夠減少難以控制的術中出血情況的發生，提高術中常規止血操作的效果，進而降低了子宮切除率[15]。但部分研究者還認為，腹主動脈球囊阻斷能夠降低患者的術后感染率，認為其術后產褥期感染的風險可平均下降3%以上[13]，本次研究并未發現相關結論，考慮可能與樣本量的限制和產后隨訪時間的不同有關。觀察組新生兒Apgar 1 min評分和5 min評分與對照組無明顯的差異，提示不同的手術方式并不會影響到新生兒結局。血栓彈力圖K能夠反映纖維蛋白原的功能和水平；MA能夠反應血小板的活化程度及血小板的功能；R值能夠反映凝血酶反應時間，評估凝血過程的啟動時間，治療后的觀察組患者的R、K值均明顯下降，而MA明顯上升，提示患者體內凝血功能的改善，同時血小板功能得到了穩定，避免了術后彌散性血管內凝血的發生，這主要考慮與腹主動脈球囊阻斷治療能夠降低手術過程中出血量，避免凝血因子的丟失和消耗有關。

本研究的創新性在于探討腹主動脈球囊阻斷治療后血栓彈力圖的改變情況。綜上所述，腹主動脈球囊阻斷能夠有效地輔助治療兇險性前置胎盤，其手術時間短、出血少，能夠顯著降低子宮切除率，并降低新生兒窒息風險，穩定患者的凝血功能。