關節鏡輔助治療脛骨平臺骨折的效果及對炎性因子、AngⅡ水平的影響

張昆陽，關亞奇，李曉國

（河南省職工醫院骨科，鄭州450003）

流行病學研究證實，我國大陸地區2010-2017年脛骨平臺骨折的平均發生率具有逐漸上升的趨勢[1]。臨床上脛骨平臺骨折可引起患者局部關節癥狀并導致患者關節功能的障礙[2]。

手術治療仍然是臨床上治療脛骨平臺骨折的主要方式，通過開放性手術入路方式，能夠在修復關節平臺骨折的同時，進行復位和固定。但傳統切開復位內固定治療的臨床局限性較為明顯，其雖然能夠改善患者的關節功能，但治療后的關節部位的并發癥發生率較高[3-4]。近年來，關節鏡技術在骨科手術治療的過程中發揮了重要的作用，其創傷相對較小，對于關節部位軟組織、血管或神經的損傷程度較低[5]。部分研究者報道了關節鏡輔助下微創手術在輔助治療脛骨平臺骨折中的臨床效果，認為關節鏡輔助下微創手術能夠顯著提高脛骨平臺骨折的臨床總體治療有效率[6]，但對于治療后的血清中降鈣素原（PCT）或血管緊張素Ⅱ（AngⅡ）的分析研究不足。為了指導臨床上脛骨平臺骨折的手術治療，評估關節鏡技術對患者體內炎癥反應的影響，本研究收集了相關骨折病例，探討關節鏡輔助下微創手術治療的臨床效果，報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取2016年2月-2017年12月我院收治的脛骨平臺骨折患者96例，根據手術方法不同分為對照組和觀察組。對照組48例，男30例，女18例；年齡 24～65歲，平均（41.12±11.42）歲；參照Schatzker分型：Ⅰ型19例，Ⅱ型22例，Ⅲ型7例；致傷原因：交通傷22例，墜落傷18例，其他傷8例。觀察組48例，男28例，女20例；年齡24～65歲，平均（40.98±11.52）歲；分型：Ⅰ型 20例，Ⅱ型 23例，Ⅲ型5例；致傷原因：交通傷22例，墜落傷18例，其他傷8例。納入標準：（1）經CT、X線檢查均確診為脛骨平臺骨折；（2）首次膝關節閉合性骨折。排除標準：（1）嚴重肝腎功能障礙；（2）血液系統疾病；（3）精神疾病、惡性腫瘤；（4）妊娠或哺乳婦女。兩組脛骨平臺骨折患者一般資料比較，具有均衡性（P＞0.05）。

1.2 治療方法 對照組患者采用傳統常規切開復位內固定術：根據患者的臨床癥狀、體征及影像學檢查等決定不同的治療方案，常規切開關節囊，對于半月板無明顯損傷或者僅僅表現為周圍組織分離的骨折患者，可以予以保留半月板，切開冠狀韌帶，翻開半月板，給予脛骨平臺骨折部位的修復，并常規給予復位和內固定；觀察組患者采用關節鏡輔助下微創手術治療：于關節腔置入關節鏡，常規觀察半月板、交叉韌帶，對于具有半月板損傷的患者給予微創下修復，對于骨折平臺坍陷的患者抬高修復，SchatzkerⅠ～Ⅳ的患者骨折復位后給予加壓內固定治療，SchatzkerⅠ～V的患者外側1 cm左右給予5 cm的切口，常規給予復位、空釘固定加壓固定。

1.3 檢測方法 清晨采集空腹靜脈血，按照10000r/min的離心速度進行離心分離血清，-20℃保存待測，采集標本后1周內檢測PCT、IL-1β、AngⅡ，采用瑞士羅氏全自動生化分析儀E170模塊進行檢測，檢測試劑盒購自上海泰康生物科技有限公司。

1.4 觀察指標 觀察兩組患者手術時間、術中出血量、切口長度、術后引流量及住院時間。檢測兩組患者術前、術后 1、3 d時 PCT、IL-1β、AngⅡ水平變化情況。記錄兩組患者的并發癥發生情況。

采用美國特種外科醫院膝關節功能（HSS）評分、改良Lysholm膝關節功能評分對患者骨折部位功能恢復進行評價，總分范圍0～100分，得分越高表示膝關節功能越佳。

1.5 統計學方法 數據統計分析采用SPSS19.0進行處理，計量指標采用±s進行描述，比較采用獨立樣本t檢驗和重復測量方差分析，計數資料采用例數進行描述，組間比較采用χ2檢驗，P＜0.05表示差異具有統計學意義。

2 結果

2.1 兩組患者手術情況比較 觀察組患者手術時間、切口長度及住院時間短于對照組，術中出血量和術后引流量少于對照組，差異有統計學意義（P＜0.05），見表 1。

表1 兩組患者手術情況比較（±s）Tab 1 Comparison of surgery related factors between the two groups（±s）

表1 兩組患者手術情況比較（±s）Tab 1 Comparison of surgery related factors between the two groups（±s）

組別 例數 手術時間/m i n 術中出血量/m L 切口長度/c m 術后引流量/m L 住院時間/d對照組 4 8 1 0 1.3 6±1 5.6 3 2 5 9.6 3±6 4.8 8 1 3.8 5±2.1 0 5 5.3 6±5.0 1 1 0.8 5±3.0 2觀察組 4 8 8 1.2 2±1 2.1 4 1 3 0.3 2±3 1.0 0 5.4 5±2.6 3 3 6.3 2±3.9 7 6.9 5±2.8 5 t 7.0 5 0 1 2.4 5 9 1 7.2 9 2 2 0.6 3 6 6.5 0 7 P 0.0 0 0 0.0 0 0 0.0 0 0 0.0 0 0 0.0 0 0

2.2 兩組患者手術前后應激因子水平變化情況 術前，兩組患者 PCT、IL-1β、AngⅡ水平比較，差異無統計學意義（P＞0.05）。術后 1、3 d 時，觀察組患者 PCT、IL-1β、AngⅡ水平均低于對照組，差異有統計學意義（P＜0.05），見表 2。

2.3 兩組患者手術前后HSS評分、改良Lysholm評分情況比較 術前，兩組患者HSS評分、改良Lysholm評分比較，差異無統計學意義（P＞0.05）。術后，觀察組患者HSS評分、改良Lysholm評分優于對照組，差異有統計學意義（P＜0.05），見表 3。

2.4 兩組患者并發癥情況比較 觀察組患者并發癥率為8.33%，對照組為27.08%，觀察組患者并發癥率低于對照組，差異有統計學意義（P＜0.05），見表4。

表2 兩組患者手術前后應激因子水平變化情況（±s）Tab 2 Levels of stress factors in the two groups（±s）

表2 兩組患者手術前后應激因子水平變化情況（±s）Tab 2 Levels of stress factors in the two groups（±s）

與對照組比較*P＜0.05

時間 組別 術前 術后1 d 術后3 d P C T/（n g/m L）對照組 8.9 5±1.2 2 1 8.0 1±3.6 3 2 1.8 5±3.2 6觀察組 8.9 1±1.2 6 1 5.9 5±2.4 3* 1 7.9 8±2.9 4*F組間=6.1 3 5 時間=1 5.8 2 9 交互=8.0 0 4 P組間=0.0 0 0 時間=0.0 0 0 交互=0.0 0 0 I L-1 β/（p g/m L）對照組 2.2 3±0.2 1 3.2 1±0.2 5 4.0 2±0.3 6觀察組 2.2 5±0.2 3 2.7 9±0.3 0* 3.0 4±0.2 8*F組間=9.3 3 8 時間=1 3.1 5 7 交互=5.3 2 0 P組間=0.0 0 0 時間=0.0 0 0 交互=0.0 0 1 A n gⅡ/（n g/L）對照組 4 0.2 6±5.0 1 6 1.2 2±5.3 6 5 7.3 6±5.1 2觀察組 4 0.3 0±4.9 5 5 0.6 3±5.2 1* 4 8.3 0±4.8 6*F組間=9.9 5 1 時間=2 2.3 0 6 交互=7.5 4 1 P組間=0.0 0 0 時間=0.0 0 0 交互=0.0 0 0

表3 兩組患者手術前后HSS評分、改良Lysholm評分情況比較（±s，分）Tab 3Comparison of HSS score and modified Lysholm score between the two groups（±s，score）

表3 兩組患者手術前后HSS評分、改良Lysholm評分情況比較（±s，分）Tab 3Comparison of HSS score and modified Lysholm score between the two groups（±s，score）

時間 組別 H S S評分 改良L y s h o l m評分治療前 對照組 5 5.2 5±6.2 3 5 3.3 6±5.1 0觀察組 5 6.0 1±5.9 8 5 3.2 9±5.0 5 t 0.6 1 0 0.0 6 8 P 0.2 7 2 0.4 7 3治療后 對照組 6 2.3 3±5.2 2 6 4.2 3±6.1 2觀察組 8 1.0 2±6.3 1 8 3.2 0±7.1 1 t 1 5.8 1 2 1 4.0 1 0 P 0.0 0 0 0.0 0 0

表4 兩組患者并發癥情況比較[n（%）]Tab 4 Comparison of rate of complications between the two groups[n（%）]

3 討論

劇烈活動、外傷或車禍等均增加脛骨平臺骨折的發生風險。脛骨平臺骨折的發生不僅能夠導致患者關節功能的障礙，同時還增加局部軟組織損傷、血管破裂出血及神經損傷的風險[7-8]。鑒于脛骨平臺骨折周圍累及范圍較大，周邊組織解剖結構較為復雜，手術治療仍然是主要的治療方式。一項囊括272例樣本量的脛骨平臺骨折的手術治療結局，切開復位內固定手術治療脛骨平臺骨折的臨床局限性較為明顯，常規切開復位內固定治療后的患者局部關節的功能評分的改善程度較低，治療后的局部傷口感染、靜脈性血栓等并發癥的發生率仍然較高[9]。因此臨床上尋找可靠而有效的手術治療方式，對于改善脛骨平臺骨折的臨床治療效果具有重要的意義。

關節鏡輔助下微創手術對軟組織范圍較小，對于局部血管或神經的損傷程度較低，同時關節鏡能夠對局部脛骨平臺骨折周圍組織的解剖結構進行清晰的顯示[10]。關節鏡輔助下微創手術能夠獲得較為理想的視野，對于脛骨平臺骨折的范圍、大小或累及的周圍軟組織情況進行觀察，最大限度地保留半月板功能[5]。部分研究者認為，關節鏡輔助下微創手術能夠在脛骨平臺骨折的治療過程中發揮重要作用，其能夠促進患者遠期關節功能、降低關節創傷程度、促進遠期關節功能的恢復[11-12]，但對于關節鏡輔助下微創手術治療后的體內炎癥因子指標的分析研究較少。

在本研究中，觀察組患者采用關節鏡輔助下微創手術治療后，其手術時間、住院時間均明顯縮短，同時手術過程中的出血量也明顯減少，顯示出關節鏡輔助下手術的微創特點。通過薈萃國內外的相關文獻，本文作者認為這主要與下列幾個方面有關：（1）關節鏡輔助下微創手術對于脛骨平臺周圍軟組織的損傷程度較輕，對于局部骨折周圍神經的解剖分辨較為清晰；（2）關節鏡輔助下微創手術能夠提高對局部微小血腫的止血效果，減少手術過程中的出血量[13-14]。管俊林等[15]研究者也發現，關節鏡輔助下微創手術治療脛骨骨折后，患者手術過程中的平均出血量可下降50 mL左右，治療后的患者住院時間可縮短1.5 d。PCT、IL-1β是評估患者體內炎性損傷的指標，關節鏡輔助下微創手術治療后的觀察組患者血清中的PCT等指標均明顯下降，提示關節鏡微創手術對術后機體的炎性損傷程度較輕；AngⅡ是重要的縮血管物質，其表達濃度的上升能夠促進患者體內血管的痙攣，導致骨折關節部位組織的缺血性損傷，關節鏡輔助下微創手術治療后的觀察組AngⅡ下降，進一步提示了關節鏡輔助下微創手術的臨床效果，這主要是由于關節鏡輔助下微創手術對血管內皮的損傷程度較低，降低了AngⅡ的分泌。HSS評分、改良Lysholm評分是評估脛骨平臺骨折患者膝關節功能的重要指標，觀察組治療后的HSS評分、改良Lysholm評分均明顯優于對照組，提示關節鏡微創手術治療對患者關節功能的保護性作用，這主要由于關節鏡微創手術能夠清晰地顯示關節內結構，有利于骨折塊的修復，并能夠較好地處理半月板損傷和交叉韌帶損傷。關節鏡微創手術治療后的關節創傷性損傷、靜脈血栓或感染等并發癥的發生率較對照組低，差異具有統計學意義，提示關節鏡微創手術治療具有較好的臨床安全性。

綜上所述，脛骨平臺骨折應用關節鏡輔助治療，手術時間短、傷口小、機體術后炎性因子和AngⅡ水平較低，有利于患者術后膝關節功能恢復，且安全性高。