血漿BNP預測急性肺栓塞患者發生心血管疾病的臨床研究

周道祥 丘衛恩 周淑英

廣州市越秀區中醫醫院(廣州 510030)

急性肺栓塞(APE)是臨床常見的呼吸科急性疾病，病死率較高，預后往往不佳。因為肺動脈高壓、低氧血癥和血栓脫落因素，其發生心血管并發癥的情況也較為常見[1]，如果發現不及時，就會增加患者的治療難度。因此如何有效預測和發現心血管疾病的發生是本研究的重點。B型腦鈉肽(BNP)用于鑒別和診斷心力衰竭已久，而現在諸多研究發現BNP在心肌缺血等疾病中也會增加[2]，利用BNP來預測和評價心血管疾病的危險是目前研究的熱點。另一方面，BNP在APE患者中也會有所增加[3]，所以利用BNP來預測急性肺栓塞患者發生心血管疾病是否有效是本研究所需要論述的內容。

1 資料與方法

1.1 研究對象

選擇2017年1月—2017年12月在我院診斷為急性肺血栓栓塞患者為研究對象，其診斷標準主要是經肺CT或MRI發現肺動脈內血栓征象，伴動脈血氣結果PaO2<80 mmHg和PaCO2<35 mmHg為主。排除標準：①既往有高血壓、冠心病等相關心血管疾病病史。②合并有糖尿病、嚴重肝腎功能不全、慢性阻塞性肺氣腫等疾病。③經積極溶栓、抗凝等治療無效死亡者。所有患者均在發病72 h內入院，共97例患者納入研究，其中男50例，女47例、年齡為58～81歲，平均年齡為(66.23±8.96)歲。本研究經醫院倫理委員會批準，所有患者均知情同意。

1.2 研究方法

觀察研究對象1周內可能出現的心血管疾病，包括心肌缺血、心肌梗死(AMI)、惡性心律失常、心力衰竭和心源性死亡等，其診斷方法包括結合病史、心電圖、肌鈣蛋白(TnI)和超聲心電圖等為主，具體標準可參考相關文獻[4]。根據有無出現心血管并發癥分為觀察組和對照組。所有患者均早晨空腹靜脈采血，采用美國雅培i2000SR全自動化學發光儀及相關配套試劑，檢測血漿BNP(雙抗體夾心法)、血清超敏C反應蛋白(Hs-CRP)、TnI，采用奧林巴斯AU640全自動生化分析儀檢查空腹血糖(FBG)、天冬氨酸氨基轉移酶(AST)、肌酸激酶(CK)和乳酸脫氫酶(LDH)，血漿D-二聚體(DD)檢查采用sysmex CA-1500血凝儀，免疫比濁法測定。并患者根據入院資料計算體質量指數(BMI)=體質量(kg)/身高(m)2。

1.3 觀察指標

①比較兩組實驗室指標差異性。②比較觀察組BNP與其它實驗室指標的相關性。③ ROC曲線分析BNP預測APE患者發生心血管疾病的臨床價值。

1.4 統計學方法

2 結 果

2.1 觀察組和對照組實驗室指標比較

觀察組中，合并心肌缺血有10例，心肌梗死有3例、惡性心律失常有4例、右心衰竭3例和1例心源性死亡，其中1例右心衰竭和1例心肌梗死合并有惡性心律失常，即共有21例心血管并發癥發生，占21.65%。觀察組的BNP、Hs-CRP 、TnI 、AST、CK和DD高于對照組(P<0.05)，而FBG、LDH和BMI在兩組間差異不大(P>0.05)，見表1。

表1觀察組與對照組相關實驗室指標對比

2.2 血漿BNP與其它實驗室指標相關性分析

通過進一步Spearman相關性分析，血漿BNP水平與Hs-CRP 、TnI 、AST、CK和DD水平是正相關(r>0.6，P<0.05)，而與其它指標無相關性(P>0.05)，見表2。

表2血漿BNP與其它實驗室指標相關性分析

2.3 ROC曲線分析各實驗室指標預測

分析上述統計有差異性指標來預測APE患者發生心血管疾病的臨床價值，以觀察組作為陽性組，對照組為陰性組，可見BNP的AUC面積最高，為0.834(95%CI：0.795～0.935)，敏感度和特異度分別為90.5%和87.5%。將這六個指標結果進行二元Logistic逐步概率化處理[5]，得到聯合診斷的AUC面積繼續增加，為0.892(95%CI：0.811～0.976)，敏感度為84.6%，有所下降，但特異度進一步提高，為91.3%，見表3。

3 討 論

急性肺栓塞多指內源性或外源性栓子阻塞肺動脈系統而引起的呼吸系統障礙的臨床綜合癥，臨床上以肺血栓栓塞較為多見，流行病學顯示APE是繼腫瘤和冠心病外第三大死亡原因，未經治療的APE死亡率較高，可達30%，而經過及時有效治療，病死率也僅僅降低5%左右[6]，可見發生APE患者的預后是非常不理想。另外，發生肺栓塞后，會造成肺循環阻力增加，致使肺動脈高壓的發生而出現臨床常見的右心衰竭，即肺源性心臟病[7]。而且隨著臨床對肺栓塞病情的觀察和研究，低氧血癥和栓子脫落的原因，急性冠脈綜合征和心肌梗死在APE患者中也越發常見[8]，心血管并發癥的出現更加導致APE患者的預后不佳。因此如何評價APE患者心血管疾病并發癥的發生對于改善其預后是有積極意義的。

表3ROC曲線分析各實驗室指標預測發生心血管疾病的價值對比

注：聯合檢查指標為BNP、Hs-CRP 、TnI 、AST、CK和DD。

BNP是由心室肌細胞分泌的一種肽類激素，當心室容積擴張或壓力負荷增大均會導致BNP的合成和釋放[9]。BNP具有排鈉利尿、降血壓，降低心臟負荷的作用，因此以往對BNP的認識多集中在心力衰竭的鑒別診斷上[10]。隨著研究的不斷發現，在心肌缺血、心功能分級不佳者人群中BNP也有不同程度的升高[11]，因此采用BNP來預測APE患者心血管疾病并發癥的發生是值得探討和研究。在本項研究中，發生有心血管并發癥的觀察組的BNP、Hs-CRP 、TnI 、AST、CK和DD是明顯高于對照組。雖然有報道稱BNP在APE患者中也會升高，而本研究看到合并有心血管并發癥的APE人群中其BNP還是更加顯著增高，這也和一般研究結果基本一致[12]。Hs-CRP是由肝臟合成的一種急性時相性蛋白，是急性期全身性炎性反應的非特異性標志物，諸多研究發現它是心血管危險事件的有效預測因子[13]。TnI是心肌損傷的特異性分子標記物，在心肌炎、AMI的診斷中具有極高臨床價值，在其它疾病中，如APE、低氧血癥等疾病中也會增加[14]，因此如何正確評價TnI對于APE患者發生心血管疾病的作用也是臨床研究的重點。DD是在凝血酶與Ⅶ因子作用下纖維蛋白的降解產物，可反映凝血系統和繼發性纖溶系統的活性，對包括肺栓塞在內的諸多心血管疾病的診斷、預后和療效判斷上均有益處[15]。而AST和CK是臨床常見評價心肌損傷的實驗室指標，缺點就是特異度不佳。通過Spearman相關性分析，血漿BNP水平與上述這些指標是明顯正相關。進一步評價這些指標對于預測APE患者發生心血管疾病并發癥的臨床價值，采用ROC曲線來分析，實驗結果可以看到，BNP的AUC面積是最高的，為0.834，敏感度和特異度分別為90.5%和87.5%。說明BNP對于APE患者發生心血管疾病的預測價值是高于其它常見實驗室指標，并且采取聯合檢測診斷，其AUC面積可以繼續增加，提示多指標的聯合檢查對于發現心血管疾病更有臨床意義。

綜上所述，針對APE患者發生心血管疾病的不良預后，采用血漿BNP來預測心血管疾病的出現是有極高臨床價值。鑒于不同心血管疾病的特征和表現，采取多指標聯合檢查可以更加有效發現心血管疾病的發生。