D-二聚體在女性惡性腫瘤病情監測中的應用價值

林穎欣 龐丹梅 胡 倩 段海波 李財枝

中山大學附屬佛山醫院(佛山市第一人民醫院)乳腺腫瘤內科(佛山528000)

惡性腫瘤的發生與發展過程常常伴隨凝血功能的紊亂，表現為患者凝血及纖溶功能異常激活和失衡。惡性腫瘤與凝血纖溶系統兩者的相互關系日益受到廣泛重視。D-二聚體(D-dimer, D-D)是交聯纖維蛋白的特異性降解產物，其含量增高反映機體凝血和纖溶系統的激活。近年來研究發現，D-D含量與惡性腫瘤密切相關。本研究旨在通過分析女性惡性腫瘤患者化療前后的D-D血漿濃度變化趨勢，初步探討D-D對輔助判斷腫瘤病情和療效觀察的應用價值與診斷效能。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取2016年3月—2017年12月間在佛山第一人民醫院乳腺腫瘤內科住院治療的女性腫瘤患者共149例，進行回顧性分析。入組病例全部為女性。入組人群中位年齡為52歲(17～75歲)，其中早期術后患者(術后組)58例，晚期復發轉移患者(晚期組)91例。納入標準：①經手術或組織活檢病理學確診；②術后組術后4周內，未接受過化療；晚期病例未接受過一線挽救性化療，有可按實體瘤療效標準(RECIST 1.1)評價的病灶；③病歷資料完整。排除標準：①合并第二原發腫瘤；②有明顯出凝血功能異常疾病家族史的患者(如血友病)；③合并深靜脈血栓、肺栓塞、主動脈夾層等容易導致D-D水平增高的疾病；④合并終末期肝腎功能不全；⑤合并妊娠；⑥2周內發生過急性感染。具體病種分布見表1。根據各病種治療指南制定輔助或一線挽救性化療方案，挽救性化療每2程評價療效，有效者完成6程化療，無效進展者出組。

1.2 研究方法

測定每例患者接受化療前后的D-D水平，比較其治療前后的變化，并發現D-D變化趨勢與療效的相關性。標本采集時間點：接受首次化療前1周內、同方案末次化療結束后2周內。血漿D-D測定采用酶聯免疫熒光法，使用法國梅里埃VIDAS3_1全自動凝血功能儀及其配套試劑，嚴格按照說明書操作。

表1入組患者病種分布(例)

1.3 統計學方法

應用SPSS 22.0軟件進行統計學處理。經Kolmogorov-Smirnov檢驗，D-D水平不符合正態分布，故計量資料用中位數(四分位間距)表示，治療前后配對樣本比較用Wilcoxon秩和檢驗，兩組間獨立樣本比較用Mann-Whitney U檢驗，以Spearman法分析兩組資料的相關性是否具有統計學意義。以一系列的數值為臨界點，以每個臨界點對應的敏感度為縱坐標，1-特異度為橫坐標作圖，建立ROC曲線。P<0.05表示差異有統計學意義。

2 結 果

2.1 術后組血漿D-D濃度變化

術后組患者化療后血漿D-D水平(D2)為433.3(231.6，719.8)ng/mL，低于化療前的水平(D1)642.5(368.8，1432)ng/mL，差值(ΔD=D2-D1)為-184.8(-887.2，- 4.035)ng/mL，差異有統計學意義(P<0.01，表2)。亞組分析，≥60歲組血漿D-D基礎水平較<60歲組高(1 190 vs 608.9，P<0.05)，化療后兩組水平均有下降趨勢(P>0.05，差異無統計學意義)，但≥60歲組D-D水平仍高于<60歲組(812.5 vs 340.7，P<0.05，見圖1)。D1隨年齡增長而升高，呈正相關(r2=0.356，P<0.01，見圖2A)。接受化療后D-D水平仍與年齡正相關(r2=0.389，P<0.01，見圖2B)。

圖1 術后組化療前后血漿D-D濃度變化

表2術后組化療前后D-D差值(ΔD=D2-D1)比較

注：*為P<0.05。

2.2 晚期組血漿D-D濃度變化

91例晚期患者，化療后有33例出現病情進展(PD組)，58例獲得疾病緩解或穩定(非PD組)。PD組化療前基線水平高于非PD組(P<0.01，圖3)，接受化療后PD組D-D較基線水平升高(P<0.0001，見圖4A)，非PD組較基線水平下降(P=0.004 5，見圖4B)，PD組化療后D-D水平高于非PD組(P<0.01，見圖3)。亞組分析，≥60歲組血漿D-D基礎水平與<60歲組相當(P>0.05)，PD者D-D水平升高(P<0.05)，非PD者下降(P<0.05)，而不受年齡因素影響(P>0.05，見圖3)。以ΔD、D1、D2診斷是否PD分別進行ROC分析，結果顯示ROC曲線下面積(AUC)分別為0.860 3(95%CI:0.768 5～0.952 0)、0.674 0(95%CI:0.558 2～0.759 7)、0.895 6(95%CI:0.829 1～0.962 1)，對診斷PD有一定準確性(見圖5)。當ΔD<-145.4 ng/mL、D1>137 5 ng/mL、D2>103 3 ng/mL，Youden指數最大(見表3)。

圖2 術后組血漿D-D濃度與年齡相關性

3 討 論

D-二聚體(D-D)是纖維蛋白單體經過ⅩⅢ因子交聯作用后被纖溶酶水解所產生的一種特異性降解產物，其水平升高特異性反映體內高凝狀態和繼發性纖溶亢進，標志著機體凝血和纖溶系統的雙重激活。惡性腫瘤患者均存在不同程度的凝血與纖溶功能異常，90%以上腫瘤患者的實驗室檢查提示凝血系統異常，尤其是血漿纖維蛋白原及D-D增高，與腫瘤高負荷有關[1]。腫瘤細胞與凝血系統相互作用，隨著腫瘤細胞的生長擴散，患者體內凝血異常狀態逐漸加重，同時激活的凝血系統又可以促進腫瘤的播散和轉移[2-3]。伴有高凝狀態的惡性腫瘤常常表現出巨大的瘤負荷，腫瘤進展活躍，化療反應率低，以及最終預后差的臨床特點[4]。因此檢測腫瘤患者體內凝血功能可能間接反映腫瘤的生長狀態。在肺癌、胰腺癌、結腸癌、乳腺癌、白血病等多種惡性腫瘤中均發現，D-D水平增高者生存期短，是獨立的預后不良因子，不受年齡、靜脈血栓栓塞癥(venous thromboembolism，VTE)等因素影響[5- 6]。

表3 不同時點D-D濃度界值對PD患者的診斷價值

圖3 晚期組各亞組化療后血漿D-D濃度對比

圖4 晚期組各亞組血漿D-D濃度變化對比

圖5 D-D濃度對診斷PD患者的ROC曲線

惡性腫瘤引起D-D增高的機制尚未完全明確，可能與以下因素有關：腫瘤細胞會過表達組織因子，通過激活外源性凝血途徑促進血液凝固，繼發性激活纖溶系統[3]；腫瘤患者抗凝和纖溶系統失衡，抗凝血酶活性下降，纖溶酶激活物在腫瘤組織中廣泛表達；炎癥反應是腫瘤發生與發展的重要環節，腫瘤微環境中炎癥反應十分活躍，也會促進凝血系統的活化[7]；腫瘤細胞高表達血管內皮生長因子，促進腫瘤細胞生長和增殖，加速激活纖溶系統[8]。本研究中，術后組D-D水平化療前有“一過性升高”，可能是由于手術創傷等激活凝血系統及后繼發血凝塊溶解, 以及體內可能殘留一定數量的腫瘤細胞，而引起血漿D-D暫時性升高。化療后D-D水平較前下降，一方面可能由于體內殘留的腫瘤細胞隨化療得到清除，另一方面手術創傷導致的血管內皮損傷愈合、血凝塊基本吸收完成，于是凝血功能恢復“正?！?。關于轉移性乳腺癌、肺癌等腫瘤的多項研究發現，血漿D-D水平的變化在一定程度上反映腫瘤活躍程度，隨病情變化波動。D-D水平升高往往預示著腫瘤的進展，D-D水平降低也客觀代表腫瘤有所控制[9-10]。本研究中，晚期組也觀察到類似現象。初診時因腫瘤細胞對凝血功能的影響，大多數患者D-D水平升高；化療后病情好轉者，腫瘤負荷降低，原有腫瘤對患者體內凝血功能的影響解除，體內高凝狀態得到了糾正，血漿D-D水平下降；而PD者則因腫瘤負荷增高，凝血異常進一步加重，D-D水平不降反升。這些結果提示血漿D-D水平與疾病轉歸有關，對惡性腫瘤療效監測有一定的臨床應用價值。

基于上述結果，若術后患者化療后D-D下降不明顯，是否更容易復發轉移，D-D水平變化能否作為另一個預后預測指標，值得進一步研究。此外，抗凝治療在一部分腫瘤中被證實具有抑制腫瘤生長轉移的效果[11]，甚至可改善腫瘤患者的生存[12]。我們對D-D水平持續較高的患者使用抗凝藥物能否有助于糾正腫瘤與凝血系統之間的惡性循環，從而改善腫瘤患者預后，也是今后研究的方向之一。

年齡是影響D-D的常見因素，健康人群中老年人D-D水平較年輕人高。其可能機制：①老年人活動相對缺乏，體內血液流動緩慢，血管老化，凝血亢進而纖溶抑制，纖維蛋白水平較高，有形成血栓傾向；②D-D主要通過腎臟代謝，老年人腎功能下降，可能影響D-D代謝排出[13]。在本研究中，我們發現處于“無瘤”狀態下的術后組患者，也符合上述規律。無論是化療前或是化療后的D-D水平，≥60歲組都明顯高于<60歲組，而且表現出隨年齡增長而升高的趨勢，與年齡呈正相關，年齡越大，D-D水平越高。這表明當腫瘤負荷輕微時，年齡仍是影響D-D的重要因素。我們推斷，這個階段腫瘤細胞釋放的促凝因子和炎癥因子相對較少，不足以導致嚴重凝血系統異常，故對D-D的作用不如年齡相關因素明顯。而處于“帶瘤”狀態的晚期組患者，腫瘤負荷大，腫瘤細胞釋放的相關因子相對較多而持續，體內凝血異常狀態與腫瘤播散轉移反復相互作用，形成惡性循環，D-D水平因而增高，其作用比重甚至超越年齡因素。故而在本研究中可發現，當病情進展時，≥60歲組與<60歲組的D-D中位數水平并無明顯差異，均較基線明顯增高，年齡影響相對弱化，甚至年輕患者因腫瘤生長活躍，可能導致D-D水平更高；當病情緩解穩定時，腫瘤負荷降低，凝血異常狀態有所改善，D-D水平也相應下降，兩組的D-D差異不大，不受年齡影響。

在非腫瘤人群，D-D定量檢測常用于VTE篩查和預防。根據文獻報道及我院實驗室數據，血漿D-D濃度在健康人群的參考上限為500 ng/mL，高于此值需警惕排除VTE、高齡、妊娠、術后、創傷、炎癥、感染等引起D-D增高的病理和生理性原因。然而60%以上的腫瘤患者即使凝血功能檢測正常，其D-D水平仍然會高于500 ng/mL[14]，且可能隨腫瘤負荷及治療療效相應變化。因此該閾值并不適用于腫瘤患者界定是否屬于相對偏高水平，是否發生VTE等并發癥，需要進一步探索總結出腫瘤患者的“特異性”參考范圍，降低假陽性率。本研究分析了“無瘤(術后)”和“帶瘤(晚期)”狀態下惡性腫瘤患者的D-D血漿濃度變化趨勢，為判斷腫瘤預后提供了又一輔助參考指標。

從腫瘤因素對D-D影響的角度看，術后組化療后的D-D水平可近似地看作惡性腫瘤患者病情穩定時的參考范圍。通過分析ROC曲線，我們發現，化療前基線D-D水平(D1)、化療后D-D的下降程度(ΔD)、化療后D-D水平(D2)均對晚期患者的病情轉歸有一定的診斷價值。尤其是ΔD和D2，AUC分別達到0.860 3、0.895 6，準確性較高，Youden指數最大的對應cut-off值分別為ΔD<-145.4 ng/mL、D2>1033 ng/mL。這意味著若化療后D-D水平較基線下降少于145.4 ng/mL，或者經化療后D-D水平仍達1033 ng/mL以上，則該晚期患者病情進展的可能性較大，預后欠佳，通過動態監測D-D水平變化有助于輔助判斷療效。此外，本研究中D1與療效也有一定相關性，基線D1水平較高者化療效果有可能不理想，盡管其AUC小于0.7，準確性不如ΔD、D2。有薈萃分析認為治療前D-D高水平是PFS、OS的不良預后因素[15]，這可與我們的結果相互印證。

本研究分析了術后和晚期女性惡性腫瘤患者化療前后的血漿D-D水平變化，發現術后患者的D-D水平與年齡呈正相關，晚期患者的D-D水平則隨病情轉歸而波動，血漿D-D的變化與腫瘤負荷密切相關，在監測病情與療效觀察中具有一定有臨床應用價值；同時也初步探討了惡性腫瘤患者D-D水平參考范圍和診斷病情進展的cut-off值，評估D-D對腫瘤病情的診斷效能。由于本研究為回顧性分析，受入組樣本量及性別限制，可能存在偏倚，尚需要大規模多中心的前瞻性研究和更長時間的隨訪來更加充分地評價D-D在腫瘤患者中的價值，并結合臨床實踐確定最佳的診斷分界點。