肛裂切除帶狀皮瓣推移術(shù)對(duì)陳舊性肛裂患者肛門功能的影響

曹秋銳 魏保沛 秦艷芳 黃杰霞 郭金彥

江門市五邑中醫(yī)院(江門 529000)

肛裂指齒線以下肛管皮膚破裂后形成棱形裂口或潰瘍，是一種常見的肛管和肛門疾病，以便秘、鮮紅血便、排便時(shí)及排便后疼痛為主要臨床表現(xiàn)[1]。該病在早期可經(jīng)保守治療治愈，若未及時(shí)采取有效的治療措施，任由病情持續(xù)發(fā)展下去可形成陳舊性肛裂，需采取手術(shù)治療。目前，陳舊性肛裂常用的治療方式為側(cè)方內(nèi)括約肌切開術(shù)，通過(guò)切斷內(nèi)括約肌，解除內(nèi)括約肌痙攣，從而達(dá)到治療目的[2]，但該術(shù)式術(shù)后并發(fā)癥較多，復(fù)發(fā)率較高，難以掌握切斷括約肌量，且無(wú)法完全處理肛裂并發(fā)癥。肛裂切除帶狀皮瓣推移術(shù)是一種新型術(shù)式，臨床上常用于治療慢性肛裂，并取得了良好的療效。基于此，本文嘗試采用肛裂切除帶狀皮瓣推移術(shù)治療陳舊性肛裂，對(duì)其療效及對(duì)肛門功能的影響進(jìn)行探究。

1 資料與方法

1.1 一般資料

于我院2017年5月—2018年9月間收治的陳舊性肛裂患者120例作為研究對(duì)象，納入標(biāo)準(zhǔn)：①符合美國(guó)結(jié)直腸外科醫(yī)師協(xié)會(huì)《肛裂臨床診治指南(第三次修訂)》[3]中的診斷標(biāo)準(zhǔn)，并經(jīng)病理檢查確診為陳舊性肛裂；②發(fā)病時(shí)間>2個(gè)月,且保守治療無(wú)效；③臨床資料齊全者；④患者及其家屬自愿參加此次研究，并簽署知情同意書。排除標(biāo)準(zhǔn)：①無(wú)手術(shù)指征或患有手術(shù)禁忌癥者；②合并有腸結(jié)核、克羅恩病、潰瘍性結(jié)腸炎等肛腸疾??；③患有惡性腫瘤、凝血障礙疾病、免疫缺陷疾病者；④妊娠期或月經(jīng)期婦女。按隨機(jī)數(shù)字法將研究對(duì)象分為研究組(n=62例)和對(duì)照組(n=58例)，其中，研究組男30例、女32例；年齡21～68歲，平均年齡(46.56±6.47)歲；病程1～8 a，平均病程(5.85±2.12)a；病理分期：Ⅱ度33例，Ⅲ度29例；對(duì)照組男27例、女31例；年齡23～71歲，平均年齡(48.78±6.36)歲；病程1～9 a，平均病程(3.04±2.24)a；病理分期：Ⅱ度30例，Ⅲ例28例。經(jīng)檢驗(yàn)，兩組一般資料差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，有可比性。

1.2 方法

兩組患者術(shù)前常規(guī)灌腸，之后禁食12 h，禁飲6 h，并在于手術(shù)區(qū)備皮。

研究組行肛裂切除帶狀皮瓣推移術(shù)，具體操作如下：患者取截石位，術(shù)野消毒鋪巾后行腰硬聯(lián)合麻醉；擴(kuò)肛至4指，在肛裂遠(yuǎn)側(cè)緣，距裂口約0.5 cm左右兩側(cè)各做一長(zhǎng)約1.5～2 cm切口，于裂口遠(yuǎn)側(cè)緣橫行切開，形成一前窄后寬，梯形全層后推移皮瓣。梭形切除肛裂創(chuàng)面使其新鮮，同時(shí)切除并發(fā)的肥大肛乳頭及哨兵痔，直視下切開肛門梳硬節(jié)，分離并切斷部分內(nèi)括約肌及纖維化組織，將游離皮瓣推移至肛管覆蓋肛裂創(chuàng)面，以3- 0可吸收縫線將皮瓣尖部與肛管黏膜間斷縫合，皮瓣兩側(cè)與肛管傷口創(chuàng)面處間斷縫合，縫合時(shí)縫線應(yīng)穿過(guò)少量?jī)?nèi)括約肌，使皮瓣貼合固定于肛管后正中6點(diǎn)位。創(chuàng)口處覆蓋一層明膠海綿墊，并在肛門處置一排氣管，然后用紗塊加壓包扎。

對(duì)照組行側(cè)方內(nèi)括約肌切開術(shù)，具體操作如下：患者取側(cè)臥位，麻醉方式為腰麻，并對(duì)外痔、哨兵痔、內(nèi)痔套扎、肥大肛乳頭等組織先行予以切除；擴(kuò)肛4指，在距肛緣約1 cm處的肛門右側(cè)做一弧形切口，并從切口處向上延伸直至括約肌間溝，使用彎鉗挑出遠(yuǎn)側(cè)內(nèi)括約肌，并在其1/3-1/2處切斷，使用3.0薇喬線間斷縫合切口，紗布加壓包扎。

1.3 觀察指標(biāo)

①比較兩組手術(shù)時(shí)間、創(chuàng)面愈合時(shí)間、住院時(shí)間等臨床指標(biāo)；②比較兩組肛門功能：采用Wexner量表對(duì)患者肛門功能進(jìn)行評(píng)估，總分為30分，包括疼痛(腹痛)、排便時(shí)間、排便頻率、輔助形式、排便完整性、疼痛困難度、24 h排便失敗次數(shù)、便秘持續(xù)病史等八個(gè)方面，評(píng)分越高，肛門功能越差；③比較兩組并發(fā)癥發(fā)生率，對(duì)兩組患者進(jìn)行為期1個(gè)月的隨訪，記錄期間發(fā)生便血、尿潴留、肛門疼痛、肛緣水腫、創(chuàng)口感染、肛門失禁等并發(fā)癥。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

2 結(jié) 果

2.1 兩組臨床指標(biāo)比較

研究組創(chuàng)面愈合時(shí)間、住院時(shí)間低于對(duì)照組，而手術(shù)時(shí)間高于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)，見表1。

表1兩組臨床指標(biāo)比較

2.2 兩組肛門功能比較

術(shù)前，兩組的Wexner評(píng)分差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)；術(shù)后各時(shí)間段，兩組Wexner評(píng)分均出現(xiàn)下降，且研究組低于對(duì)照組(P<0.05)。見表2。

表2兩組肛門功能比較分)

2.3 兩組并發(fā)癥發(fā)生率比較

研究組便血、尿潴留、肛門疼痛、肛緣水腫、創(chuàng)口感染、肛門失禁等并發(fā)癥的發(fā)生率低于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。見表3。

表3兩組并發(fā)癥發(fā)生率比較

3 討 論

肛裂是肛腸外科的多發(fā)病和常見病，患者多因伴隨排便發(fā)生的周期性肛門疼痛及血便而就診。近年來(lái)，國(guó)內(nèi)外學(xué)者對(duì)肛裂的病因?qū)W研究從未停止，先后提出了Miles 櫛膜帶學(xué)說(shuō)、Shafik 殘留上皮學(xué)說(shuō)、Blaisdell 柵門學(xué)說(shuō)、Ball 肛瓣學(xué)說(shuō)、Rankin 肛竇學(xué)說(shuō)、Arnous 上皮學(xué)說(shuō)等諸多假說(shuō)[4- 6]，但均缺乏準(zhǔn)確性。直至20世紀(jì)50年代，Eisenhammer提出了內(nèi)括約肌學(xué)說(shuō)，認(rèn)為肛裂的病因是內(nèi)括約肌在糞便的刺激下而發(fā)生痙攣或纖維化[7]，此機(jī)理為臨床醫(yī)生所廣泛接受。陳舊性肛裂多是在急性肛裂基礎(chǔ)上反復(fù)遷延發(fā)展而成，此時(shí)患者多處于Ⅱ度或Ⅲ度分期，病情較重，保守治療的療效和意義并不顯著，常需借助手術(shù)治療。

基于肛裂的發(fā)病機(jī)理，側(cè)方內(nèi)括約肌切開術(shù)可通過(guò)切斷內(nèi)括約肌，解除內(nèi)括約肌痙攣，從而達(dá)到治療的目的，是治療肛裂的有效方式。但該術(shù)式術(shù)后并發(fā)癥較多，復(fù)發(fā)率較高，難以掌握切斷括約肌量，且無(wú)法完全處理肛裂并發(fā)癥，遠(yuǎn)期療效欠佳，是以尋求更有效的治療方式對(duì)治療陳舊性肛裂具有重要意義。肛裂切除帶狀皮瓣推移術(shù)在解除括約肌痙攣，緩解臨床癥狀的前提下，亦充分利用了肛周皮膚，對(duì)促進(jìn)創(chuàng)面愈合具有正面作用。

本研究結(jié)果顯示，研究組手術(shù)時(shí)間高于對(duì)照組，而創(chuàng)面愈合時(shí)間、住院時(shí)間均低于對(duì)照組，說(shuō)明肛裂切除帶狀皮瓣推移術(shù)所需手術(shù)時(shí)間較長(zhǎng)，但術(shù)后恢復(fù)較快，有利于疾病轉(zhuǎn)歸。Wexner量表是評(píng)價(jià)肛門功能的一種方式，具有操作簡(jiǎn)便、結(jié)果可靠、敏感度高等特點(diǎn)。在本研究中，分析兩組患者術(shù)前及術(shù)后1周、術(shù)后1月、術(shù)后半年的Wexner量表評(píng)分結(jié)果發(fā)現(xiàn)，術(shù)后兩組患者的Wexner評(píng)分均出現(xiàn)下降，且研究組低于對(duì)照組，提示兩組手術(shù)均可有效改善患者肛門功能，且肛裂切除帶狀皮瓣推移術(shù)的改善效果更佳。有研究表明[8]，側(cè)方內(nèi)括約肌切開術(shù)在一定程度上損傷了括約肌功能，并在縫合傷口時(shí)增大了肛周皮膚張力，因此，在該術(shù)式的治療下部分患者可能會(huì)出現(xiàn)不同程度的肛門失禁，但隨著術(shù)后時(shí)間的遷移其比例會(huì)逐漸減少。本文對(duì)兩組患者進(jìn)行了為期1個(gè)月的隨訪發(fā)現(xiàn)，研究組便血、尿潴留、肛門疼痛、肛緣水腫、創(chuàng)口感染、肛門失禁等并發(fā)癥發(fā)生率均明顯低于對(duì)照組，證實(shí)肛裂切除帶狀皮瓣推移術(shù)可有效減少并發(fā)癥發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)，具有較高的安全性。探究其原因，可能與肛裂切除帶狀皮瓣推移術(shù)增加了肛管直徑，并在直視下切開肛門梳硬節(jié)，分離并切斷部分內(nèi)括約肌及纖維化組織，精準(zhǔn)切斷病變部位內(nèi)括約肌，保留了較多的肛門內(nèi)括約肌功能有關(guān)。

綜上所述，肛裂切除帶狀皮瓣推移術(shù)治療陳舊性肛裂具有較好療效，可減少傷口愈合時(shí)間和住院時(shí)間，提高肛門功能，是一種安全可靠的治療方案。但本研究尚存在樣本量少的不足，可進(jìn)一步加大樣本量加以證實(shí)。