120例COPD穩定期患者用藥情況調查分析

羅秋平 曾笑寒 田應平 梁培干 林觀康 陳蓓蓓

廣州市中西醫結合醫院(廣州 510800)

慢性阻塞性肺疾病(COPD)是嚴重危害人類健康的常見疾病，因為其病程長、病情反復，且進行性發展，并發癥多，不僅嚴重影響患者的生活質量和勞動能力，還造成沉重的經濟負擔。COPD防治已成為呼吸系統疾病防治研究的重點。全面有效控制疾病除了與患者病情及醫療服務等因素密切相關外，也依賴于患者自我規范用藥。有研究顯示COPD患者藥物使用種類繁多，較多COPD患者實際用藥并未按照國內外COPD推薦診治指南，且不同地區COPD穩定期患者的藥物使用率存在差異，我區的COPD穩定期患者的藥物使用情況尚未見報道，本文對我區COPD穩定期患者藥物使用情況進行調查，了解我區COPD穩定期患者藥物使用特點及與規范用藥的差距。

1 資料與方法

1.1 調查對象

2017年6月—12月，選取自我院門診的120例COPD穩定期患者作為研究對象。所有患者均符合于2013 年中華醫學會頒布并制定的修訂版的標準,即《慢性阻塞性肺疾病診治指南》[1]。

1.2 研究方法

采用問卷調查的方式由專人負責采取面對面訪談。先制定COPD用藥調查表，該調查表包括患者基本信息(性別、年齡、吸煙史、臨床診斷、病程、COPD的分級)、用藥情況(藥品名稱、用藥方式、單次用藥劑量、用藥頻次、用藥療程)。將患者的基本病情及相關的藥物治療情況進行統計、分析。

1.3 數據錄入與分析

將調查數據統一錄入EXCEL數據庫，統計數據以例數(n)或百分比(%)表示。

2 結 果

2.1 一般情況

研究對象共120例，其中男102例,女18例,年齡 42～92 歲,平均年齡(72.3±9.2)歲﹔COPD 病史6個月～38 年,平均(16.5±11.8)年﹔輕度COPD患者6例，中度 COPD 患者 31 例,重度 COPD 患者 45 例,極重度 COPD 患者 38 例。吸煙者89例，非吸煙者31例。見表1。

表1兩組患者基本資料的比較[n %]

2.2 COPD穩定期不同分級的用藥情況

COPD穩定期不同分級的用藥情況見表2。

表2COPD穩定期不同分級的用藥情況[n(%)]

2.3 COPD穩定期不同分級吸入性糖皮質激素/支氣管擴張劑(LABA/ICS)及吸入長效抗膽堿能藥物(LAMA)的使用情況。120例患者中有41例患者使用LABA/ICS，有20例使用吸入LAMA(思力華)，其中有21例吸入沙美特羅/替卡松(舒利迭)，有20例吸入布地奈德/福莫特羅(信必可都保)，見表3。

表3COPD穩定期不同分級的吸入ICS/LABA的情況[n(%)]

3 討 論

COPD 穩定期的藥物治療目的是減輕癥狀，延緩COPD病情發展，緩解或防止肺功能下降，減少急性發作的頻率和嚴重程度，提高患者生活質量，降低病死率等[2]。治療COPD穩定期的藥物主要包括：①支氣管舒張劑：β2受體激動劑、抗膽堿藥物、甲基黃嘌呤類(茶堿類)藥物；②糖皮質激素；③其他包括：祛痰劑、抗氧化劑、免疫調節劑、中藥、疫苗等。目前治療 COPD 的藥物種類繁多，作用機制多樣，作用時效長短不一，在選擇藥物治療過程中應綜合評價患者病情特點、嚴重程度等，合理選擇藥物、制定合理有效的治療方案，對 COPD 的治療及延緩病情進展至關重要。本調查中發現COPD穩定期患者用藥種類繁多，且不規范，部分與指南推薦的治療方案存在差距。

吸入性藥物治療是COPD緩解期最常用的治療手段，包括β2受體激動劑、抗膽堿能受體制劑(LAMA)、糖皮質激素(ICS)以及支氣管擴張劑與糖皮質激素聯合制劑(LABA/ICS)等。短效β2受體激動劑(SAMA)適用于各級COPD患者，按需使用以緩解癥狀，與本調查一致。長效β2受體激動劑適用于中度以上患者，可預防和減輕癥狀，增加運動耐力。長期治療長效制劑由于短效制劑。對于重度、極重度 COPD 且反復急性加重患者而言指南推薦長期規律吸入LABA/ICS，這可減少急性發作次數和程度、改善生活質量、增加運動耐量等，且吸入糖皮質激素/支氣管擴張劑復合制劑療效優于單一藥物治療[3]。指南并不推薦長期口服、肌注或靜脈使用糖皮質激素，僅可在急性發作期應用。但從本調查發現，除了Ⅰ級COPD患者未口服使用糖皮質激素外，Ⅱ、Ⅲ、Ⅳ級COPD患者都有不同程度使用口服糖皮質激素的情況。長期口服激素可增加肺炎風險，導致病情進行性加重，并且可導致其他多種不良反應，臨床應加以關注。120例患者中只有41例(34.2%)患者使用LABA/ICS，說明COPD患者使用LABA/ICS比例并不高。常用的LABA/ICS有沙美特羅/替卡松(舒利迭)和布地奈德/福莫特羅(信必可都保)，本調查中以上兩種藥物均有使用，本研究中有21例(17.5%)使用舒利迭，有20例(16.7%)使用都保，舒利迭與都保藥物組成類似，但藥物的裝置不一樣，患者必須正確使用藥物裝置才能發揮藥物應用的療效。指南指出聯合使用作用機制不同的支氣管舒張劑，具有協同作用，提高療效，降低不良反應。思力華為長效的抗膽堿能藥物(LAMA)，其聯合LABA或聯合LABA/ICS均起到協同作用，并可提高療效，減少ICS用量，減輕激素的不良效應，減少并發癥[4]。本研究中只有20例(16.7%)患者使用LAMA，比例較低。

茶堿是甲基黃嘌呤衍生物，除有支氣管擴張作用外，還有改善心肌收縮力、興奮中樞神經系統、改善呼吸肌功能和某些抗炎作用，但茶堿類藥物治療窗窄，高劑量茶堿因其潛在的毒副作用，不建議常規應用[5]。本調查發現，120例COPD穩定期患者中有31例(25.8%)使用口服茶堿，使用比例較小與指南基本符合。甲氧那明復合制劑中亦包含茶堿成分，其主要成分為鹽酸甲氧那明、氨茶堿、那可丁、馬來酸氯苯那敏。甲氧那明雖為β-腎上腺素受體激動劑，但各指南均無推薦；氨茶堿的治療濃度與中毒濃度相近，易引起嚴重的不良反應。那可丁為外周性鎮咳藥，指南均未推薦用于鎮咳治療。氯苯那敏是抗過敏藥物，與COPD 治療無相關性。目前對于無明顯咳嗽的COPD 患者，并不推薦使用復方甲氧那明。本調查發現120例患者中有44例(36.7%)復方甲氧那明，這應該引起臨床醫師關注。

鐘南山[6]等研究證明廉價的祛痰藥羧甲司坦可顯著減少COPD的急性發作24.5%，還能使這一疾病的常規治療費減少85%。肖甜[7]等調查發現，我國大城市社區COPD患者第一位COPD治療藥物是祛痰止咳藥(50.74%)，與本調查一致，本文有65例(54.2%)患者使用祛痰劑。

順爾寧為白三烯受體抑制劑，其適應證為哮喘、過敏性鼻炎等；而對COPD 的相關受體無抑制作用，對 COPD 引起的氣喘治療效果不佳。本調查中120例患者中有16(13.3%)例患者使用順爾寧。有文獻報道其對 COPD 患者嗜酸性粒細胞增多有效，但其他使用為無指征用藥。因此使用順爾寧前應了解COPD患者的嗜酸性粒細的計數比例。

抗感染藥物多于 COPD 急性加重期應用，存在呼吸困難加重、痰量增加、黃濃痰增多為用藥指征[8]。研究證明COPD穩定期患者預防性應用抗生素治療并不能減少COPD急性發作的次數，且長期應用抗生素，可增加出現耐藥菌的風險。本調查患者均為穩定期患者，但有46例(38.3%)患者應用口服抗生素治療，為無指征用藥，說明患者濫用抗生素，并對抗感染藥物適應證、使用時機缺乏正確的認識。

綜上，我區COPD 患者穩定期用藥部分符合COPD指南推薦，但與指南也存在差距，特別是吸入劑的使用不高、抗生素的濫用，醫務人員應嚴格掌握 COPD 用藥適應證，加強患者用藥教育，指導其合理用藥，避免不良后果的發生并進一步提高COPD的治療效果。