TBL教學法在外科臨床實踐教學中的應用

張晉湘 吳丹桂

廣州醫科大學附屬第二醫院(廣州510260)

臨床實踐教學是醫學生走向一名合格醫生的重要階段，由于臨床實踐的特殊性決定了學生在臨床實習階段，要有由以往的被動學習轉變為主動學習，充分利用現有條件和資源，積極發揮團隊精神來解決臨床中遇到的問題。然而在實際的臨床實踐教學中卻發現學生普遍在臨床實習中缺乏主動性、過分依賴老師，缺乏獨立解決問題的能力和技巧，也沒有通過集體討論或彼此交流尋找解決問題方法的習慣。上世紀70年代末，美國Oklahoma大學的Michaelsen教授創立了以團隊為基礎的學習教學方法(team-based learning,TBL)，經過多年的發展和提煉，TBL的應用由自然科學和商務科學領域已經拓展到醫學領域，在美國、加拿大等發達國家已被廣泛接受和采用[1]。

TBL教學模式在醫療教育過程中強化了團隊的意義，為培養有團隊協作精神的醫師提供了基礎，有利于醫療水平的提高[2]。目前TBL教學法在國內很多高等醫學院校專業課程教學中取得了一定的效果[3]，但在臨床實踐教學中應用較少，本研究以外科實習生為研究對象，探討TBL教學在臨床實踐教學中的應用效果，為臨床實踐教學改革提供依據。

1 資料與方法

1.1 研究對象

將2015年進入廣州醫科大學附屬第二醫院外科實習的臨床醫學專業的87位同學作為研究對象，分為實驗組43人和對照組44人。根據每批實習生人數將其實驗組學生分為4組，每組9～10人。實驗組采用TBL模式帶教，對照組則采用傳統帶教方法帶教。2組間學生性別、平均年齡、入學成績經比較無差異。2組的教學總時數和使用教材均相同。帶教教師均具有豐富的臨床教學經驗，2 組教師的年齡、性別、學歷及職稱等相關因素比較無差異。

1.2 研究方法

對照組采用科室現有傳統教學方法。實驗組采用TBL教學法帶教。分三階段操作：第一階段是自學階段。根據廣州醫科大學臨床醫學專業實習大綱要求，針對教學內容, 教師確定學習目標，劃定學習范圍，學生課外獨立學習，儲備知識。第二階段是討論學習階段。學生利用圖書館、網絡和其他資源充分進行資料的收集和整理，提出自己的觀點，同小組的其他成員積極交流，求同存異，形成小組的整體意見，并制作PPT，以PPT的形式向大家報告自己的觀點看法，闡述問題，展開辯論。第三階段是教師總結階段。教師在聽取小組代表發言后進行點評，分析各小組解答的問題；對學生的討論結果和傾向性問題進行小結，指出不足和需要改進的要求。

1.3 評價指標

對照組和實驗組以出科考核成績、解決臨床問題能力、實習效果調查為評價指標。

1.4 統計學處理

2 結 果

兩組學生理論出科考核成績采用t檢驗(具體見表1)，P=0.06，無差異，解決臨床問題的綜合能力(病史采集、臨床操作能力、醫患溝通)采用t檢驗，P<0.001，有差異，TBL實驗組學生的表現優于對照組。 實習效果調查采用χ2檢驗，P<0.05有差異，TBL實驗組學生在課堂表現、自覺知識掌握度、實習滿意度均高于對照組(見表2)。

表1廣州醫科大學附屬第二醫院2015級外科TBL教學后成績

表2廣州醫科大學附屬第二醫院外科實習學生實習調查

3 討 論

在外科實踐教學中引入TBL教學法，結果表明，TBL有助于提高學生解決臨床問題的綜合能力、課堂參與度、自覺知識掌握度、實習滿意度。分析原因：①提高學生自主學習能力，建立自主學習觀念，有助于培養學生終生學習的能力。在TBL教學法中課前預習和團隊討論的過程就是自主學習的過程，在課前預習的過程中學生會遇到各種問題，需要學生通過各種途徑包括查閱資料、咨詢他人等方法解決問題。因此這種教學模式可以充分調動學生的學習積極性，把學生培養成終生學習者。②提高學生查閱、分析和利用文獻的能力。在學生課前預習的過程中學生往往需要通過檢索相關內容，查閱文獻等方法來了解課堂內容的重點、難點及學科最新進展，為日后學習和工作打下扎實的文獻檢索和文獻閱讀基礎。③增強團隊協作意識。目前的醫療模式下，高質量的醫療救治并不是一個醫師的作用，而是一個有著良好溝通的醫師團隊的共同協作的結果[4]。TBL教學模式在醫療教育過程中強化了團隊的意義，為培養有團隊協作精神的醫師提供了基礎，有利于醫療水平的提高[2]。④培養學生分析、解決問題的能力，有利于培養其臨床思維。受傳統教學方法的影響，學生習慣于被動的接收知識，缺乏分析和解決問題的能力，不利于臨床思維能力的培養[5]。在TBL教學法中，老師從臨床病例中選取一些問題給學生，學生在解決這些問題的過程中，發掘潛在的能力和創新思維，培養和鍛煉了學生分析解決問題的能力，有利于培養其臨床思維能力。⑤有利于提高學生綜合素質，契合素質教育的要求，培養高素質的醫學生。培養符合社會需要的高素質人才是我國現代職業教育的主要目的之一，TBL教學法中，學生在課前準備、團隊分工合作、課堂討論等過程對其增加計算機及網絡應用能力、增強團隊協作意識、建立良好的人際關系、提高口頭表達能力等方面都有不同程度的提升，學生的綜合素質在無形中得到了提高，成長成符合醫學發展的高素質、實用型人才。

現階段，我院的臨床實踐教學內容主要分為教學科組織的實習生公共課和教研室組織的理論小講課、教學查房和教學病例討論，其授課方式均沿用傳統的教學模式，雖然利用了多媒體等教學方法，但學生的參與度較差，學生總處于被動狀態下聽課，缺乏主動地參與，學習起來枯燥乏味，形成一種“上課抄筆記，考試背筆記，考后全忘記”的局面，在實習中，其臨床思維能力和解決臨床實際問題的能力偏低。與傳統的以教師為主導的教學法相比，TBL教學法以學生為主導，學生們需要針對具體醫學概念或病例提出問題，確定自己的學習目標， 隨后進行獨立資料收集、自學、研究等工作，最后回到小組中進行充分的討論。在這一過程中教師的作用弱化，僅僅起到指導、引導、管理的作用，對實習學生的學習主動性和參與度都有所提高。

網絡資源的個體性、及時性、易操作性、可重復性為TBL教學法的實施提供了可操作的平臺，使其在教學手段的豐富上占據著絕對的先天優勢。

授人以魚，不如授人以漁，通過本研究為我院建立適合今后臨床實踐教學的TBL體系提供了理論依據和實踐經驗，最終實現提高醫學生的學習能力和綜合素質的目標，培養出具有較高學習能力、實踐能力和創新能力的新一代醫學人才。