面肌痙攣患者微血管減壓術前3D打印技術的應用效果

徐軍，胡忠波，高陽，陳正，李澤福，李勐，李建民

(濱州醫學院附屬醫院，山東濱州256603)

面肌痙攣是指一側面部肌肉反復發作的陣發性、節律性抽搐痙攣，其發病率為11/100萬[1]。目前面肌痙攣病因不明，但多數學者認為面神經根部受到微血管壓迫是面肌痙攣的主要原因[2]。微血管減壓(MVD)術具有治愈率高、安全性好的特點，現已成為治療面肌痙攣的首選方法[3～6]。但是，由于面肌痙攣責任血管的種類、數量及其所壓迫神經部位的不同，神經外科醫師尋找責任血管難度增大。3D打印技術可根據患者疾病的自身特點和臨床醫師的要求，精準并快速地打印出面肌痙攣的局部病灶模型，術前明確解剖關系，真正實現個體化的精準治療。目前國內外尚無利用3D打印技術指導MVD術的相關報道，我們運用Mimics17.0 軟件將患者影像資料重建出三維影像，然后設計并制作帶有病灶位置標記的個體化3D打印導板，用于指導MVD術，取得較好效果，術后并發癥減少。現報告如下。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 濱州醫學院附屬醫院2015年1月～2017年1月收治的面肌痙攣患者32例，男12例、女20例，年齡39～74歲、平均年齡52歲，病程5個月～20年，左側18例、右側14例。納入標準:臨床診斷為特發性偏側面肌痙攣，患者自愿參與調查并簽署知情同意書。 排除標準:①繼發性偏側面肌痙攣；腦橋小腦腳腫瘤或手術、面神經炎、面神經損傷等；②其他原因的面部不自主運動，各種原因的面癱后聯合運動、抽動癥、面部纖維顫搐及癲癇局灶性運動發作；③認知障礙、 精神疾病無法配合者。將患者隨機分為對照組和3D打印組，各16例。患者均為典型發作患者(眼輪匝肌→口輪匝肌、面部表情肌)，術前均有口服卡馬西平等藥物、局部封閉、局部理療等治療史，均療效不佳或無效。

1.2 MVD過程中3D打印技術的應用 患者術前均通過三維時間飛躍(3D-TOF)序列技術經磁共振成像(MRI)對腦血管情況進行檢查。3D打印組先進行面肌痙攣責任血管與面神經的病變區域3D打印(圖1),然后接受MVD術。術中患者均全麻,并氣管插管，采用乙狀竇后入路，頭部前屈下垂15°，向健側旋轉10°，切口長約5 cm，做一直徑約2.5 cm的骨孔，外側平行乙狀竇，“ ⊥ ”形打開硬膜，充分釋放腦脊液至小腦自然塌陷，辨認后組顱神經，向上顯露第四腦室側隱窩脈絡叢，抬起小腦絨球，可見面聽神經及腦干，按照術前3D打印模型于面神經REZ區尋找和辨識責任血管，銳性分離責任血管蛛網膜，使其完全游離，并用Teflon墊開以達到減壓的目的，嚴密縫合硬膜，關閉切口。對照組術前及術中只參考影像學檢查接受MVD術，其余步驟同3D打印組。

1.3 術后療效評估及隨訪 療效判斷參照文獻[7]:Ⅰ型:即刻治愈，術后痙攣癥狀立即消失；Ⅱ型:延遲治愈，痙攣大部分緩解，殘余不同程度抽搐癥狀在3個月后完全消失，或者術后痙攣立即停止，但3 d后復發，3個月后癥狀消失；Ⅲ型:手術失敗，癥狀持續半年不緩解。以上Ⅰ、Ⅱ型被認為治療有效。術后對兩組進行跟蹤隨訪6個月～2年，觀察術后療效及有無并發癥(包括面癱、聽力障礙、腦脊液漏等[8])出現。

注：A:面肌痙攣患者責任血管的MR圖像;B:責任血管的三維重建模型;C:責任血管的3D打印實體模型 ;D:責任血管的術中所見。

圖1 計算機輔助3D打印責任血管及其術中形態

1.4 統計學方法 采用SPSS23.0統計軟件。計數資料比較采用χ2檢驗。P<0.05為差異有統計學意義。

2 結果

2.1 術后療效 3D打印組術后Ⅰ型11例、Ⅱ型4例、Ⅲ型1例、總治愈15例(94%)，對照組術后Ⅰ型10例、Ⅱ型4例、Ⅲ型4例、總治愈14例(88%)，兩組總治愈率比較，P>0.05。

2.2 術后并發癥 3D打印組術后出現面癱1例，并發癥發生率6%；對照組術后出現面癱7例，并發癥發生率43.8%，兩組并發癥發生率比較，P<0.05。

3 討論

面肌痙攣是主要以第七對顱神經受到某些因素影響后其支配的肌肉出現非自主的節律性抽搐為特點的一種常見顱神經疾病。雖然面肌痙攣不會影響患者的壽命，但是其病程通常較長，并且難以治愈，長期反復發作的面肌痙攣不僅對患者的生活質量造成嚴重影響，也會導致患者出現一系列的心理問題[9]。

面肌痙攣的病因復雜。目前研究[10,11]發現，面神經周圍責任血管壓迫是導致面肌痙攣最重要的原因。MVD的作用機制即建立在神經血管壓迫學說基礎上，通過消除顱內動脈對面神經的壓迫，達到治療效果。但是,由于后顱窩血管行程變異度高，責任血管差異很大,導致術后并發癥比較多。

3D打印技術是當今最熱門的生物醫學研究方向之一，它通過3D打印機按照事先設計好的3D數字模型，利用某些可粘合材料，例如金屬粉末、塑料等等，打印出人們所需要的實物。與傳統制造業相比，3D打印技術具有“精準、快捷、個性”等優點，其逐漸被廣泛應用于醫用模型教學、手術輔助器械、人工骨骼和支架等醫學領域方面。Xie等[12]基于Navarro眼球模型的光學參數，應用3D技術制造出眼球模型，經測試，它可以實現在不同觀察條件下對眼底可視區廣度的測量，滿足眼底的觀察與研究的需要。黃敏強等[13]利用3D打印技術打印出的外固定架用于嚴重脛腓骨折的患者，術后骨折端對位對線良好、下肢恢復等長，而且該外固定架固定牢靠、安裝簡便。相建等[14]研究發現，成功構建符合患者個體特征的三維圖像、通過3D打印機將模型打印出來用于手術，可提高外傷性腦內血腫微創穿刺準確性，降低手術難度。徐超等[15]采用3D打印輔助精準塑形微導管，可在顱內動脈瘤栓塞術中順利到達擬栓塞動脈瘤責任血管處，且保持穩定，有利于手術順利進行，減少微導管操作相關并發癥發生。本研究結果顯示，3D打印組治愈率與對照組相比差異無統計學意義，但其并發癥發生率低于對照組。說明利用數字化設計和3D打印技術研制個體化模型，可在術前進一步明確導致面肌痙攣病灶的局部解剖關系，實現個體術前疾病的準確評估。此可指導術者在術中快速準確地找到責任血管，既減少了術中尋找責任血管造成的不必要損傷，又縮短了術中尋找壓迫神經的責任血管時間，減少術后并發癥的發生及縮短手術時間，從而達到提高手術效率、降低手術難度的目的。

綜上所述，MVD術中3D打印技術可有效進行病變血管定位，提高手術準確性，減少毗鄰組織損傷。3D打印技術可常規應用于MVD術中治療面肌痙攣以減少術后并發癥的發生。