慢性乙型肝炎和肝硬化患者肝臟硬度檢測值的變化及其影響因素分析*

德吉，白瑪，白央，米瑪倉決

肝臟瞬時彈性探測儀（fibroscan）是一種近年來興起的，在超聲診斷的基礎上建立起來的快速、便捷、非創傷性的肝臟硬度檢測儀器[1]，主要用于各種不同病因所致的慢性肝炎、肝硬化等慢性肝病肝臟硬度的診斷，肝臟彈性與肝組織纖維化程度具有較好的相關性[1]，且在一定程度上能反映肝組織病理學變化[2-4]。國內外眾多研究證實肝臟硬度檢測（liver stiffness measurement，LSM）值受病因、肝組織炎癥程度、肝纖維化和脂肪變程度及代謝因素的影響[5-11]。在西藏地區，乙型肝炎病毒（hepatitis B virus，HBV）感染患者LSM的變化情況，目前尚無報道。本研究分析總結了我院診治的慢性乙型肝炎（CHB）和肝硬化患者LSM的變化，并分析了其影響因素，現報道如下。

1 資料與方法

1.1 研究對象 2017年1月～2018年3月在西藏自治區藏醫院門診就診的慢性HBV感染患者100例（慢性乙型肝炎70例，乙型肝炎肝硬化30例），男72例，女28例；年齡19～69歲，平均年齡為（51.01±15.35）歲。慢性乙型肝炎和肝硬化診斷符合2015年中華醫學會修訂的《慢性乙型肝炎防治指南》的標準[12]。排除甲、丙、丁、戊型肝炎病毒重疊感染，排除自身免疫性肝病、脂肪肝和酒精性肝病。

1.2 Fibroscan檢測 使用法國Echosens公司生產的Fibroscan檢測儀，選擇右側腋前線至腋中線第7、8肋間或第8、9肋間，連續有效檢測10次，成功率大于60%。LSM（kPa）和受控衰減指數（controlled attenuation parameter，CAP） 值以中位數表示，其四分位數間距小于中位數的1/3。

1.3 統計學方法 應用SPSS 19.0統計軟件進行統計學分析，先對數據進行正態性檢驗，對符合正態分布的計量資料以±s表示，采用獨立樣本t檢驗，對不符合正態分布的計量資料以中位數（P25，P75）表示，組間差異的比較采用非參數秩和檢驗。LSM與其他定量指標的兩兩相關關系采用Spearman相關性分析；建立多元逐步回歸方程行多因素分析，設定檢驗水準α=0.05，結果以P＜0.05為差異具有統計學意義。

2 結果

2.1 一般情況 兩組患者基本臨床資料見表1、表2。

2.2 LSM與其他指標的相關性分析 APTT、AST、ALP、GGT、GLOB、TBIL 和 TBA 與 LSM 呈正相關，WBC、PLT、HGB、PTA、FIB、ALB、GFR 和 LDL-C 與LSM 呈負相關，而體質量、ALT、UREA、CREA、UA、TG、HDL-C、GLU、AMY和CAP值與LSM無顯著性相關（P＞0.05）。

表1 兩組基本資料（±s）比較

乙型肝炎（n=70） 肝硬化（n=30）年齡（歲） 49.12±16.37 54.20±12.74體質量（kg） 67.16±10.61 66.67±10.91白細胞（×109/l） 5.80±1.59 5.09±2.30血小板（×109/l） 186.58±75.73 99.03±47.44血紅蛋白（g/L） 169.95±31.85 131.26±38.95凝血酶原時間（秒） 14.09±10.60 16.33±4.50凝血酶原時間活動度（%） 76.23±21.51 53.82±20.29部分活化凝血活酶時間（秒） 25.77±10.88 42.72±24.27纖維蛋白原（g/L） 2.00±0.93 1.65±0.83谷丙轉氨酶（U/L） 312.63±67.11 79.13±62.07谷草轉氨酶（U/L） 167.05±56.58 96.23±79.50堿性磷酸酶（U/L） 179.34±120.63 231.17±188.52谷氨酸轉肽酶（U/L） 161.57±71.45 163.37±192.72白蛋白（g/L） 39.60±6.02 32.36±5.70球蛋白（g/L） 35.40±7.14 40.05±8.84

表2 兩組基本資料（±s）比較

表2 兩組基本資料（±s）比較

乙型肝炎（n=70） 肝硬化（n=30）總膽紅素（μmol/L） 16.98±23.88 56.58±41.81總膽汁酸（μmol/L） 73.15±29.67 87.23±72.00尿素氮（mmol/L） 4.65±1.59 4.24±1.77血肌酐（μmol/L） 68.05±14.67 61.24±9.72尿酸（μmol/L） 306.41±118.95 304.83±141.40腎小球濾過率（ml/min） 70.58±44.87 53.77±13.64總膽固醇（mmol/L） 4.42±1.12 3.91±1.48甘油三酯（mmol/L） 1.97±1.31 1.41±1.01高密度脂蛋白（mmol/L） 1.17±0.39 1.19±0.58低密度脂蛋白（mmol/L） 2.41±0.82 1.96±1.01空腹血糖（mmol/L） 5.07±1.89 4.51±0.89 LSM（kPa） 7.17±12.19 14.92±14.01 CAP（db/m） 210.70±66.22 212.00±69.20

2.3 LSM與超聲檢查指標的相關性分析 以超聲檢查指標為分組變量，進行單因素分析，通過分析不同組間LSM是否存在差異來篩選可能的影響因素，結果顯示肝臟表面光滑情況、肝臟實質回聲情況、肝臟血管走形清晰情況、脾臟大小情況等因素與LSM顯著相關（P＜0.05），而性別、門靜脈內徑情況、有無脂肪肝情況、有無膽囊疾病情況等因素與LSM并無統計學意義的相關（P＞0.05，表3）。

2.4 多元線性回歸分析 經單因素分析有意義的各項指標進行多重線性回歸分析，采用后退逐步回歸法篩選自變量，篩選后進入模型的檢驗和檢查指標依次為肝臟實質回聲情況、PT、年齡和TBA，回歸方程為：Y=-19.268+0.578X1+0.259X2+0.223X3+0.223X4+0.215X5；X1：肝臟實質回聲結節，X2：年齡（歲），X3：肝臟實質回聲增強，X4：TBA（μmol/L），X5：PT（秒），各個偏回歸系數差異均有統計學意義（P＜0.05，表4）。

表3 LSM與超聲檢查指標的相關性分析

表4 多元回歸分析

3 討論

隨著Fibroscan對慢性肝炎和肝硬化等診斷價值的肯定和在臨床上的廣泛應用，影響LSM的因素受到越來越多研究者的重視。我院是西藏地區第一個引進肝臟瞬時彈性探測儀的醫療單位。自開展Fibroscan檢測以來，發現其彈性值受有關臨床指標的影響，經查閱文獻發現國內外已相繼報道了Fibroscan診斷肝纖維化的影響因素[13-17]，而西藏地區至今尚未有報道。因此，本研究的目的是通過收集和觀察西藏地區慢性肝病患者相關臨床信息和實驗室指標，尋找影響Fibroscan檢測的因素。我們的研究結果顯示，LSM 與年齡、PT、APTT、TT、AST、ALP、GGT、GLOB、TBIL 和 TBA 呈正相關關系，與WBC、PLT、HGB、PTA、FIB、ALB、GFR、TC 和 LDL-C呈負相關關系。經單因素分析，篩選出有意義的變量，以 LSM 為因變量，以年齡、WBC、PLT、HGB、PT、APTT、FIB、TT、AST、ALP、GGT、ALB、GLOB、TBIL、TBA、GFR、TC、LDL-C、肝臟表面光滑情況、肝臟回聲情況、肝臟血管走形情況、脾臟大小情況、腹水情況為自變量，以逐步納入的方式，建立多元線性回歸方程，進行多因素分析。建立模型，調整R2為0.529，說明方程具有較好的擬合效果。對方程進行統計學檢驗，方差分析結果顯示，F=20.995，P=0.000＜0.05，方程具有統計學意義。對方程的各個自變量進行統計學檢驗，結果顯示，患者肝臟實質回聲情況、PT、年齡和TBA四個變量的P值均小于0.05，被留在回歸方程中，而其余自變量無統計學意義，被回歸方程逐步剔除。結果顯示年齡、PT和TBA水平與LSM水平呈正相關。由于肝臟回聲分為三類，因此對肝臟回聲進行了啞變量化，以均勻為參照，肝臟不同回聲對方程貢獻的排序應該為肝臟回聲結節＞增強＞均勻。

謝琴秀等[18]對313例慢性HBV感染患者行Fibroscan檢測，結果顯示在HBeAg陽性者中，LSM與年齡呈正相關（r=0.278，P=0.014），與本研究結果相一致。國外研究者Sebastiani[9]和Foucher et al[19]也指出年齡影響肝臟彈性值，考慮可能是年齡越大，HBV在體內感染時間越長，造成的肝損傷越嚴重有關。

在臨床上超聲檢查是肝臟疾病的最常用、最簡便的檢測方法，已得到廣泛認可。國內外研究顯示肝臟超聲診斷指標與LSM之間具有較高的相關性[20，21]。同樣，本研究結果也顯示肝臟實質回聲均勻、回聲增粗和回聲呈結節狀三組間LSM差異有統計學意義。

人體內的絕大部分凝血因子是在肝臟中合成的。當各種因素使肝細胞發生破壞時，凝血因子的合成必然受到影響。PT是反映外源性凝血系統最靈敏、最常用的指標。當慢性病毒性肝炎等因素使肝細胞受損加劇，發生肝纖維化時，致使相關蛋白質合成下降，從而使PT延長。因此，PT反映肝臟的合成功能。本研究結果也顯示PT是影響LSM的獨立因素。

TBA是膽固醇經肝臟分解后產生的一組代謝產物，其水平與膽固醇的吸收、代謝和調節關系密切。TBA水平變化可敏感地反映膽汁淤積情況。目前，已有較多研究證實膽汁淤積能提高LSM。Harata et al[22]研究顯示LSM與TBA水平呈正相關，可能是由于當膽汁淤積時肝臟液體靜壓力的增高造成肝損傷。也有研究者認為可能與肝臟組織的水腫、炎癥細胞的浸潤和膽汁流量受損，致使肝臟細胞內液體壓力增高等有關[23]。