西藏高原地區行微創食管癌根治術的臨床效果和可行性

食管癌是常見的惡性腫瘤，而中國是全球食管癌發病率和病死率較高的國家，近50%的新發病例和死亡病例在中國[1-3]。2015年中國食管癌新發病例約47.8萬例，發病率居惡性腫瘤的第3位，死亡病例約37.5萬例，病死率居第4位[4]。西藏地區居民的食管鱗癌病死率在惡性腫瘤中位居前列，在男性中居第4位，在女性中居第3位[5]。手術治療是目前治療食管癌的首選方法，胸腔鏡技術的發展使得微創食管切除術成為可能。與傳統開胸手術相比，電視胸腔鏡食管癌切除術具有損傷小、恢復快、并發癥少的優點，但是此方法仍具有一定的技術難度，使得該技術在西藏邊遠地區推廣仍有壁壘。術式的開展不單單涉及術中的操作，同時需要準確的術前評估和充分的術前準備，以及術中麻醉的配合、術后監護護理的規范處理才能使手術成功完成，并避免發生嚴重的并發癥。“組團式”援藏模式可以更好地使各個科室協作配合，成功施行手術。本研究對在西藏日喀則地區開展的微創食管癌根治術進行統計和評估，報道如下。

1 資料與方法

1.1 研究對象

回顧性分析2017年7月至2018年9月在日喀則市人民醫院胸外科接受胸腔鏡食管癌根治術的12例患者的情況，將其作為研究組，同時選取本研究組于2018年1月至2018年7月在復旦大學附屬中山醫院胸外科行胸腹腔鏡食管癌根治術的15例患者作為對照組。研究組中男性8例，女性4例，年齡46～67歲，平均年齡(59.1±5.6)歲；對照組中男性10例，女性5例，年齡46～72歲，平均年齡(61.2±6.7)歲。納入標準：(1)術前胃鏡病理證實為鱗狀細胞癌；(2)胸部增強CT提示腫瘤和周圍組織無明顯浸潤；(3)縱隔內無融合成團的淋巴結；(4)臨床分期為cT1-3N0-1M0。排除標準：(1)胸部增強CT提示腫瘤和周圍組織器官關系緊密；(2)縱隔內有融合成團的淋巴結；(3)術前評估結核明確胸膜增厚鈣化者。同時術前評價心肺功能，考慮西藏高原地區高原性心臟病的發病率較高，故術前行心超常規評價，同時行肺功能測定，選擇肺功能第1秒用力呼氣容積占預計值百分比(FEV1占預計值%)和左心室射血分數(EF)作為評價指標。兩組患者均簽署知情同意書，同意將病史資料和手術標本用于臨床研究和統計。

1.2 麻醉

由于在高原地區應用單腔管氣管插管加人工氣胸的手術條件尚未明確，故研究組前期10例采用雙腔管導管麻醉，術中行左單肺通氣，后期2例采用單腔管氣管插管；對照組15例均采用單腔管導管插入后人工氣胸。兩組體位均采用左側俯臥位，向前傾斜約30°。

1.3 手術方式

采用胸腔鏡側俯臥位右胸四孔操作法，常規游離胸段食管，切除食管旁組織和脂肪，清掃食管周圍淋巴結，清掃左右側喉返神經旁淋巴結和隆突下淋巴結，縱隔食管床放置一根乳膠管，游離的食管和肺之間置28號胸腔引流管一根。翻身改為平臥位，頭偏右側暴露左頸部。研究組前期10例行開腹游離胃，后期2例行腹腔鏡游離胃；對照組均于腹腔鏡下游離胃。左胸鎖乳突肌前緣切口管狀吻合器將管狀胃與頸段食管端側吻合，完成消化道重建。

1.4 評估指標

觀察兩組的手術時間、術中出血量、術后住院時間以及圍手術期的吻合口發生率，評價在西藏高原地區行微創食管癌根治術的安全性和可行性。

1.5 統計學方法

2 結果

2.1 一般資料

兩組患者的年齡、性別、腫瘤部位、肺功能FEV1占預計值%、EF、臨床TNM分期的差異均無統計學意義(P均>0.05)。見表1。

表1 兩組患者一般資料比較

2.2 兩組患者手術時間、出血量、吻合口瘺發生率、術后住院時間的比較

兩組患者的手術時間差異無統計學意義(P>0.05)。與對照組相比較，研究組的出血量較多，術后住院時間較長，差異均具有統計學意義(P均<0.05)。因吻合口瘺是食管癌術后的嚴重并發癥，本研究選擇其作為觀察指標，結果發現在研究組中有2例發生頸部吻合口瘺，其中1例頸部吻合口瘺流入右胸；對照組中有2例發生頸部吻合口瘺，均經引流好轉出院，兩組吻合口瘺發生率比較差異無統計學意義(P>0.05)。詳見表2。

表2 兩組手術時間、出血量、嚴重并發癥、術后住院時間的比較

注：與對照組相比，aP<0.05

3 討論

外科手術治療是目前食管癌治療的主要方式之一，傳統的食管癌根治術往往是采用開胸方式，術中操作過程復雜且術后有較高的并發癥發生率。隨著國外設備及技術的引進以及手術技術的成熟，微創食管癌根治術已被證明是可行的，尤其在一些大型臨床診療中心，已被應用于食管癌手術中。Luketich等[6]在2000年首次報道胸、腹腔鏡聯合食管癌切除術。微創食管癌手術在中國經歷了胸部小切口輔助下胸腔鏡食管癌切除—腹腔鏡下行食管癌切除—胸、腹腔鏡聯合食管癌切除術等幾個階段。一項Meta分析顯示，胸、腹腔鏡聯合術式在微創方面具有一定的優勢[7]。微創食管癌切除術不僅能保持胸廓及腹部的完整性，且術后疼痛較輕，對呼吸功能的影響較小，術后恢復較快，并具有與開胸手術相似的治療效果。目前微創食管癌切除術主流的手術方式是胸、腹腔鏡聯合McKeown食管癌根治術。2012年Biere等[8]通過一項多中心隨機對照的前瞻性研究表明，微創食管癌手術具有安全、創傷小的特點。基于以上對國內外現有資料的分析，與常規開胸手術相比，胸、腹腔鏡聯合食管癌手術具有術中出血少、創傷小、術后監護時間短、術后疼痛輕、術后住院時間短、短期生活質量較好等優點。西藏地區由于技術及設備的限制，以及缺乏專科技術人才，使食管癌微創手術的發展受到了較大限制。“組團式”援藏模式不僅僅是添置設備，也并不只是引進大型臨床診療中心的成熟技術，更難能可貴的是集中了術前評估、術中麻醉、術后監護以及處理各科合并癥的多學科團隊，使手術的安全性和可行性得到較大保障。但西藏高原地區乏氧，民眾醫療保健意識普遍淡薄，路途遙遠，疾病被發現時分期偏晚，飲食營養結構欠合理，目前尚不清楚這些因素是否會對術中的操作難度及術后吻合口的愈合產生不利的影響。本研究結果提示，雖然研究組手術時間長于對照組，但差異并無統計學意義。研究組手術時間較長的原因可能與開腹、關腹操作相關，也可能與手術組成員相互之間的配合不夠默契有關。研究組的手術出血量明顯大于對照組，分析其原因可能與開腹行胃游離術相關，開腹所造成的失血量以及開放游離胃所丟失的血量往往大于腹腔鏡下操作。

食管癌術后嚴重并發癥的發生一直受到食管外科醫生的關注。本研究中兩組患者均無圍術期死亡病例，研究組發生2例吻合口瘺，發生率為16.7%，對照組吻合口瘺的發生率為13.3%，組間比較差異無統計學意義。Osugi等[9]認為，微創食管癌手術后患者的圍手術期并發癥的發生與術者的技術和經驗有較大的相關性，即存在明顯的學習曲線。他們認為食管外科醫生至少需完成30例微創食管癌手術才能使自己的技術提高到一個比較穩定的水平，隨著完成例數的增多，外科醫生的技術也能得到進一步提高，且能夠降低術后并發癥發生率，縮短手術時間，減少術中出血量。本研究組的術者是大型臨床診療中心援藏的食管外科醫生，所操作過的微創食管癌根治術均達數百例，但術中的配合以及麻醉方式的選擇、術后的護理治療仍有所不同。目前西藏高原地區食管術后吻合口瘺的發生率缺乏大樣本數據的統計報道，本研究顯示在西藏高原地區由經驗豐富的醫生施行微創食管癌根治術是安全的，但尚需更大樣本研究進一步證實。也有研究認為，在胸腔鏡下行食管癌根治術的安全性要高于開胸手術，這或許與胸腔鏡可放大視野及人機配合熟練等因素相關[10]。

在快速康復外科的理念下，術后住院時間是衡量術后恢復情況的一項重要指標。本研究組的術后住院時間長于對照組，且差異有統計學意義，可能與以下幾個方面有關：(1)研究組前期10例患者為胸腔鏡+開腹手術，腹部創傷相對較大，因此切口愈合的時間也較長；(2)西藏高原地區的患者飲食結構相對單一，營養相對較差，研究組中有3例患者術前低鉀，經糾正后再行手術，術后同樣予以補充電解質和腸外營養，故術后恢復時間較長；(3)藏區患者一般路途較遙遠，交通不便，其觀念是術后飲食情況要恢復至術前水平，且行走如常后才考慮出院，以避免再次來院處理，致使術后住院時間較長。

綜上所述，西藏高原地區在食管癌術前應進行充分的準備和評估，“組團式”援藏模式使得有經驗的食管外科醫生在高海拔地區行微創食管癌根治術是安全可行的，可以為藏區食管癌患者帶來更高的生活質量，單腔氣管插管+人工氣胸的手術條件有待進一步摸索，吻合口瘺發生率的準確預判期待更多的統計報道。